Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (стр. 4 )

Параметр	r (p)
ФК (ШОКС)	Сумма баллов (ШОКС)
ФВ ЛЖ, %	-0,45 (<0,001)	-0,42 (<0,001)
УИ ЛЖ, мл/м2	-0,46 (<0,001)	-0,46 (<0,001)
СИ ЛЖ, л/мин/м2	-0,27 (0,025)	-0,29 (0,016)
ЭАМ ИФА, мг/л	0,33 (0,004)	0,30 (0,009)
ЭАМ ИТДА, мг/сут	0,18 (0,1)	0,27 (0,018)
СКФ, мл/мин/1,73м2	-0,32 (0,008)	-0,35 (0,003)

Таблица 4. Взаимосвязь параметров почечной гемодинамики с тяжестью клинической симптоматики.

		ФК (ШОКС)	Сумма баллов (ШОКС)
	Параметр	r (p)	r (p)
ДСПА: базальный объемный почечный кровоток	SIkбазR, мл/м2	-0,64 (<0,001)	-0,59 (<0,001)
СIkбазR, л/мин/м2	-0,54 (<0,001)	-0,51 (<0,001)
SIkбазL, мл/м2	-0,72 (<0,001)	-0,68 (<0,001)
СIkбазL, л/мин/м2	-0,59 (<0,001)	-0,58 (<0,001)
ДСПА: общий объемный почечный кровоток	SIkобщR, мл/м2	-0,67 (<0,001)	-0,60 (<0,001)
СIkобщR, л/мин/м2	-0,56 (<0,001)	-0,52 (<0,001)
SIkобщL, мл/м2	-0,67 (<0,001)	-0,62 (<0,001)
СIkобщL, л/мин/м2	-0,56 (<0,001)	-0,54 (<0,001)

Для сравнения влияния различных факторов на выраженность клинической симптоматики был создан ряд математических моделей. Оказалось, что сумма баллов и ФК ШОКС зависят от СКФ и объемного почечного кровотока больше, чем от ФВ, УИ и СИ ЛЖ (Табл. 5).

При добавлении в указанные модели ЭАМ (ИФА, ИТДА) влияние этого показателя на выраженность клинической симптоматики не было достоверным. При замене SIkобщRL на SIkбазRL, ФВ ЛЖ на СИ ЛЖ, SIk RL на минутный объемный кровоток CIk RL все выявленные закономерности сохранялись – значения коэффициента β, стандартной ошибки и р были идентичны. На основании этого можно предположить, что функция почек и почечная гемодинамика вносят существенный вклад в выраженность симптоматики ХСН, не менее значимый, чем функциональное состояние сердца.

Таблица 5. Зависимость суммы баллов ШОКС от параметров ЭХОкг, почечной гемодинамики и СКФ (n=70, R=0,70, R2=0,49, F(3,66)=21,3, p<0,001, стандартная ошибка модели 2,7).

Параметр	β	Стандартная ошибка	р
SIkобщRL, мл/м2	-0,42	0,10	<0,001
СКФ, мл/мин/1,73 м2	-0,28	0,09	0,002
ФВ ЛЖ, %	-0,26	0,10	0,014

Таблица 6. Параметры почечной гемодинамики и ЭАМ в группах больных, выделенных по медиане суммы баллов ШОКС и нормированных по показателям ЭхоКГ.

	Параметр	1 группа (n=26)	2 группа (n=24)	р
ДСПА: базальный объемный почечный кровоток	SIkбазR, мл/м2	2,8 (2,5 – 3,5)	1,6 (1,2 – 2,1)	<0,001
СIkбазR, л/мин/м2	0,185 (0,172 – 0,221)	0,115 (0,085 – 0,152)	<0,001
SIkбазL, мл/м2	2,9 (2,4 – 3,3)	1,7 (1,2 – 2,0)	<0,001
СIkбазL, л/мин/м2	0,201 (0,167 – 0,225)	0,116 (0,099 – 0,162)	<0,001
ДСПА: общий объемный почечный кровоток	SIkобщR, мл/м2	4,5 (3,8 – 5,8)	2,7 (2,2 – 3,5)	<0,001
СIkобщR, л/мин/м2	0,317 (0,259 – 0,349)	0,209 (0,146 – 0,255)	<0,001
SIkобщL, мл/м2	4,5 (3,7 – 5,2)	2,9 (2,2 – 3,5)	<0,001
СIkобщL, л/мин/м2	0,302 (0,279 – 0,356)	0,210 (0,169 – 0,259)	<0,001
ЭАМ ИТДА, мг/сут	36,0 (30,0 – 56,0)	50,0 (39,6 – 114,0)	0,031

Для подтверждения влияния функционального состояния почек и почечной гемодинамики на выраженность клинической симптоматики мы разделили больных на две группы: в первую включили больных с суммой баллов ШОКС меньше медианы ее значений [6 (4,0 – 10,0) баллов], во вторую – больше нее. Тщательный отбор больных, включенных в исследование, обеспечил сопоставимость этих групп по возрасту, антропометрическим данным, количеству инфарктов миокарда, длительности и выраженности артериальной гипертензии в анамнезе, длительности ХСН. У больных с большей выраженностью клинической симптоматики были ниже ФВ, УИ и СИ ЛЖ, параметры общего и базального объемного почечного кровотока, ТАМХ, Ved, СКФ, выше – PI и RI и отмечалась тенденция к большим значениям ЭАМ. После коррекции указанных групп по показателям центральной гемодинамики, оказалось, что в группах, нормированных по значениям ФВ, УИ и СИ ЛЖ, различия параметров почечной гемодинамики и других проявлений дисфункции почек сохранялись (Табл. 6), что свидетельствует о том, что выраженность симптоматики ХСН при схожих функциональных возможностях сердца, во многом, определяется состоянием почечной гемодинамики и работой почек.

С проявлениями дисфункции почек коррелировали не только характеристики объективной и субъективной выраженности симптоматики ХСН, но и показатели переносимости физической нагрузки, полученные при проведении нагрузочной пробы на тредмиле (Табл. 7).

Таблица 7. Взаимосвязь работы и мощности максимально переносимой физической нагрузки с проявлениями дисфункции почек (n=53).

Параметр	Работа, кДж	Мощность, Вт/кг
УИ ЛЖ, мл/м2	0,47 (0,001)	0,33 (0,016)
СИ ЛЖ, л/мин/м2	0,36 (0,012)	-
ЭАМ ИТДА, мг/сут	-0,28 (0,049)	-0,34 (0,013)
СКФ, мл/мин/1,73м2	0,30 (0,043)	0,28 (0,045)

Сравнительный анализ дисфункции почек в зависимости от генеза ХСН

У 52 больных, включенных в исследование, ХСН была обусловлена перенесенным инфарктом миокарда, у 10 – дилатационной кардиомиопатией, у 8 – гипертонической болезнью, осложненной развитием гипертонического сердца IV стадии (по Iriarte M, 1995). Между больными с ишемической и неишемической этиологией ХСН не было достоверных различий по показателям ЭХОкг, уровню ЭАМ (ИФА, ИТДА) и параметрам почечной гемодинамики. Но СКФ у больных с ишемическим генезом ХСН была ниже, чем у остальных [68,2 (55 – 82,5) и 88,2 (65,4 – 98,6) мл/мин/1,73м2, p=0,006]. Учитывая то, что к этим различиям мог привести больший возраст больных с ишемическим генезом ХСН [65 (57 – 67) и 49 (45 – 61) лет, р<0,001], мы уравняли указанные группы по этому показателю. Оказалось, что после этого различия в СКФ между ними сохранялись – 70 (57 – 86) и 88 (65 – 99) мл/мин/1,73м2, p=0,038.

Следовательно, для больных с ишемической этиологией ХСН характерны меньшие значения СКФ, чем для больных с неишемическим генезом, причем величина СКФ обратно пропорциональна количеству инфарктов миокарда в анамнезе (r=-0,33, p=0,005).

У больных с артериальной гипертензией в анамнезе (n=50, 42 из которых перенесли инфаркт миокарда) СКФ была ниже, ЭАМ – выше, чем у пациентов без нее (n=20). Однако больные с гипертензивным анамнезом были старше остальных: 64,0 (56,5 – 67,0) и 54,5 (46,0 – 66,0) года, р=0,011. После коррекции указанных групп по возрасту различий по проявлениям дисфункции почек между ними не осталось.

Параметры почечной гемодинамики не коррелировали с наличием, длительностью и тяжестью артериальной гипертензии в анамнезе, но коррелировали с длительностью ХСН: для COkобщRL и СOkбазRL: r=-0,29, p=0,015 и r=-0,35, p=0,003; для Ved и ТАМХ: r=-0,42, p<0,001 и r=-0,38, р=0,001; для RI и PI: r=0,29, р=0,015 и r=0,28, р=0,017.

Динамика показателей дисфункции почек при компенсации

При переходе в состояние компенсации у декомпенсированных больных отмечалась значительная динамика симптоматики: повышение суммы баллов Канзасского опросника от 55 (43 – 77) до 87 (68 – 98), p<0,001; снижение суммы баллов ШОКС с 12 (8 – 13) до 5 (4 – 6), p<0,001; ФК NYHA с 3 (3 – 4) до 3 (2 – 3), p<0,001. ФВ ЛЖ при компенсации увеличилась до 29,9 (28,3 – 35,8) по сравнению с 24,6 (20,0 – 30,3)%, p<0,001, УИ и СИ ЛЖ достоверно не изменялись.

Базальный и общий объемный почечный кровоток при выходе из декомпенсации увеличивались (р<0,001). Достоверной однонаправленной динамики СКФ и ЭАМ при компенсации не было. При этом, несмотря на снижение ЭАМ у большинства больных, у 31,8% (ИТДА) или 22,7% (ИФА) больных при переходе из состояния декомпенсации в состояние компенсации отмечалось ее увеличение. Несмотря на то, что у большинства больных концентрация креатинина в сыворотке снизилась, у 36,3% больных она, наоборот, повысилась на 19,8 (7 – 26) мкмоль/л. У больных с повышением концентрации креатинина при компенсации был более длительный анамнез ХСН [7 (4,8 – 7,5) и 3,5 (2 – 5,5) лет, p=0,047], большее количество перенесенных инфарктов миокарда [2 (2 – 2) и 1 (1 – 1), p=0,002], большие исходные значения СОЭ [22 (18 – 25) и 15 (10 – 18), p=0,031], концентрации фибриногена [3,7 (3,3; 3,8) и 2,5 (2,4; 3,0), p=0,027] и С-реактивного белка [20 (6,4; 20) и 3,2 (0; 20), р=0,05], чем у остальных. Параметры ЭХОкг, лекарственная терапия у больных со снижением и с повышением сывороточной концентрации креатинина при переходе из декомпенсации в состояние компенсации были сопоставимы.