Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (стр. 5 )

Медиана изменения суммы баллов Канзасского опросника составила 28 (12 – 44) баллов. Больные с изменением суммы баллов выше и ниже этого уровня не различались по возрасту, этиологии и длительности ХСН, исходной выраженности клинической симптоматики, лекарственной терапии, показателям ЭХОкг и почечной гемодинамики при декомпенсации и после компенсации, исходным биохимическим параметрам крови и мочи. Однако у больных с более выраженной динамикой симптоматики при компенсации была ниже концентрация креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови и выше СКФ (Табл. 8). Это свидетельствует о том, что успех выведения больных с ХСН из декомпенсации напрямую зависит от функционального состояния почек.

Таблица 8. Функциональное состояние почек у больных с более (1 группа) и менее (2 группа) выраженной динамикой клинической симптоматики при выходе из декомпенсации.

Показатели при компенсации	1 группа (n=11)	2 группа (n=11)	р
Креатинин крови, мкмоль/л	101 (86 – 110)	112 (107 – 116)	0,024
Мочевая кислота крови, мкмоль/л	397 (369 – 431)	444 (413 – 550)	0,014
СКФ, мл/мин/1,73м2	66,7 (63,4 – 80,2)	53,1 (43,9 – 62,4)	0,026

Динамика функции почек у обследованных больных в течение 3 месяцев

В общей группе больных достоверной динамики уровня креатинина и СКФ в течение 3 месяцев не отмечалось. При этом у 11 человек отмечалось повышение концентрации креатинина на 5 и более мкмоль/л, абсолютные значения изменения составили 30 (23 – 45,5) мкмоль/л. У этих больных достоверно чаще, чем у остальных, отмечался ишемический генез ХСН (р=0,036), была большей исходная выраженность клинической симптоматики [сумма баллов Миннесотского опросника 54 (32 – 78) по сравнению с 26 (17 – 58), р=0,04], был ниже клиренс натрия [0,9 (0,5 – 1,1) по сравнению с 1,4 (0,9 – 1,8) мл/мин, p=0,027] и осмолярный клиренс [2,1 (1,7 – 2,5) по сравнению с 2,8 (2,4 – 3,4) мл/мин, р=0,033], несмотря на сопоставимую мочегонную терапию. По остальным изучавшимся показателям эти группы больных были сопоставимы.

Прогностическое значение дисфункции почек

Общая смертность за время наблюдения составила 22,4%, сердечно-сосудистая – 19,4%. ФВ, УИ и СИ ЛЖ достоверного влияния на выживаемость обследованных больных не оказывали, что может быть обусловлено тщательным отбором больных, включенных в исследование, и их относительной однородностью по ЭХОкг характеристикам. В монофакторном анализе достоверное неблагоприятное влияние на кумулятивную выживаемость оказывали высокий ФК NYHA, СКФ<60 мл/мин/1,73м2, наличие микро - и макроальбуминурии (ИТДА) (Рис. 6), наличие фосфатурии (Рис. 7), значения общего и базального минутного объемного почечного кровотока ниже медиан этих показателей (рGW=0,028 и 0,037 соответственно). Также выживаемость была ниже у больных со снижением параметров суммарного общего объемного почечного кровотока ниже 685 мл/мин/1,73м2 и базального – ниже 343 мл/мин/1,73м2, чем у остальных (рCF=0,052 и 0,046 соответственно, Рис. 8). Кроме того, выживаемость была ниже у больных со значениями RI (Рис. 9), концентрации мочевой кислоты (Рис. 10) и Ca*P произведения сыворотки крови, превышающими медианы этих показателей (Рис. 11). При введении факторов, показавших свое влияние на выживаемость в монофакторном анализе, в регрессионную модель Кокса, было выявлено, что одним из самых прогностически важных параметров является экскреция фосфатов с мочой. При пошаговом исключении из этой модели СКФ, ЭАМ, значений объемного почечного кровотока, RI и Са*Р произведения прогностическое значение экскреции фосфатов с мочой сохранялось и не уступало значению такого общепризнанного показателя, как ФК NYHA (Табл. 9).

Таблица 9. Регрессионная модель Кокса многофакторного влияния на выживаемость обследованных больных (р=0,006).

Параметр	β	Стандартная ошибка	Р
ФК NYHA	1,21	0,58	0,037
Экскреция фосфатов с мочой, ммоль/сут	1,02	0,51	0,045
Мочевая кислота крови, мкмоль/л	0,60	0,55	0,27

Рис. 6. Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой	Рис. 7. Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от уровня экскреции фосфатов с мочой
Рис. 8. Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от значений суммарного базального объемного почечного кровотока	Рис. 9. Кривые выживаемости у больных с ХСН в зависимости от значений почечного сосудистого сопротивления
Рис. 10. Кривые выживаемости больных в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови	Рис. 11. Кривые выживаемости в зависимости от значений кальций-фосфорного (Са*Р) произведения сыворотки крови

ВЫВОДЫ

1. Хроническая сердечная недостаточность является одним из значимых факторов, приводящих к нарушению функционирования как клубочкового, так и тубулоинтерстициального аппарата почек. У двух третей больных с хронической сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка без сопутствующей внесердечной патологии скорость клубочковой фильтрации была снижена до уровня, соответствующего 2 или 3 стадии хронического заболевания почек, около 30% имели бессимптомную хроническую почечную недостаточность.

2. Повышение экскреции альбумина с мочой является одним из основных проявлений дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Микро - и макроальбуминурия в большинстве случаев свидетельствуют о выраженной, тогда как высокий нормальный уровень альбуминурии (15-30 мг/сут) является ранним признаком повреждения почек.

3. Изменения почечной гемодинамики, оцененные с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, включают в себя снижение линейных и объемной скоростей кровотока и повышение индексов периферического почечного сопротивления. Они тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния почек и могут использоваться для диагностики дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.

4. Функциональное состояние почек и изменения почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью являются значимой составляющей выраженности клинической симптоматики и определяют ее не меньше, чем показатели работы сердца. Функциональное состояние почек является основным фактором, определяющим динамическое изменение выраженности клинической симптоматики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации.

5. При выходе из декомпенсации почечная гемодинамика у больных с ХСН улучшается. Несмотря на это, у части больных при компенсации экскреция альбумина с мочой и концентрация креатинина в сыворотке крови могут увеличиваться, а скорость клубочковой фильтрации снижаться, что чаще наблюдается у пациентов с длительным анамнезом ХСН, несколькими перенесенными инфарктами миокарда и повышенной активностью системы воспаления.

6. Значимое влияние на долгосрочную выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением сывороточной концентрации азотсодержащих веществ, оказывают наличие микро - и макроальбуминурии, изменения почечной гемодинамики и нарушения кальций-фосфорного обмена, тесно связанные с функциональным состоянием почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики дисфункции почек в алгоритм обследования всех больных с хронической сердечной недостаточностью следует включать оценку скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Голта, MDRD1 или MDRD2. У больных с СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2 целесообразно исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта-Голта. При сохраняющемся в течение 3 месяцев и более снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 следует диагностировать наличие ХЗП, при снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м2 – наличие хронической дисфункции почек.

2. Всем больным с хронической сердечной недостаточностью следует определять суточную экскрецию альбумина с мочой. При однократном выявлении микро - или макроальбуминурии следует заподозрить наличие дисфункции почек и рекомендовать повторное обследование. При повторном (с интервалом не менее 3 месяцев) выявлении микро - или макроальбуминурии следует диагностировать ХЗП.