Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (стр. 1 )

На правах рукописи

Резник

Елена Владимировна

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК

У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор , Российский университет дружбы народов

доктор медицинских наук, профессор , Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический унивеситет

Защита состоится «19» ноября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете

Адрес: 117997, Москва, ул.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, )

Автореферат разослан «2» октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает оставаться важной клинической проблемой (, 2006). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2%, значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет (Miller L, 2001; Jessup M, 2003; Swedberg К, 2005; , 2006). В Европейской части РФ, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет (, 2006). В будущем в связи со старением популяции и увеличением выживаемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией ожидается дальнейший рост числа больных с ХСН (, 2003; Hunt S, 2005).

Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4–8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. У больных с ХСН IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44% (Delles C, 2001). При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза (, 2006; Cowie M, 2000; Swedberg К, 2005).

В последние годы было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Dries D, 2000; Hillege H, 2000). Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки (McClellan W, 2004; Bruch C, 2006; de Silva R, 2006). При ХСН без сопутствующей патологии азотвыделительная функция почек и состояние клубочковой фильтрации исследованы недостаточно. Также мало изучены экскреция альбумина с мочой (ЭАМ), работа тубулоинтерстициального аппарата, другие параметры функционирования почек, состояние почечной гемодинамики и их прогностическое значение при этом заболевании.

Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на нарушение функции почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности. В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина (McClellan W, 2004). Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны.

Несмотря на большое количество исследований, проведенных с участием больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек.

Учитывая неуклонный рост распространенности ХСН, неблагоприятное прогностическое значение повышения сывороточного креатинина и снижения СКФ и малое количество данных, касающихся функционального состояния почек у больных с ХСН, особенно без сопутствующей внесердечной патологии, изучение этой проблемы является актуальной задачей.

Цель исследования: Изучить изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние азотвыделительной, ионрегулирующей и концентрационной, а также парциальных (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции) функций почек с помощью комплексного биохимического обследования больных с ХСН.

2. Изучить изменения экскреции альбумина с мочой с помощью методов иммунотурбидиметрического анализа (ИТДА) в суточной моче и иммуноферментного анализа (ИФА) в первой утренней порции мочи и их взаимосвязь с другими проявлениями дисфункции почек при этом заболевании.

3. Изучить изменения почечной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий (ДСПА), их взаимосвязь с функциональным состоянием и значение для диагностики дисфункции почек у данного контингента больных.

4. Изучить взаимосвязь выраженности клинической симптоматики ХСН и переносимости физических нагрузок с изменениями функционального состояния почек и почечной гемодинамики.

5. Оценить динамические изменения функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации, а также через 3 месяца стабильного течения ХСН и их взаимосвязь с клиническими и гемодинамическими показателями.

6. Оценить прогностическое значение различных изменений функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при ХСН.

Научная новизна работы. Впервые произведена комплексная оценка состояния почек у больных с ХСН. Показана высокая распространенность микроальбуминурии и снижения СКФ у больных с ХСН, без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на функцию почек. Выявлено, что признаками дисфункции почек являются нарушение функционирования не только клубочкового, но и тубулоинтерстициального компонента. На основании результатов ДСПА предложен новый дополнительный критерий диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. На группе больных, однородной по степени снижения систолической функции миокарда ЛЖ, продемонстрирована зависимость выраженности клинической симптоматики от показателей функционального состояния почек и, особенно, параметров почечной гемодинамики. Впервые оценена взаимосвязь проявлений дисфункции почек с объективными показателями переносимости физических нагрузок. Выявлены дополнительные предикторы ухудшения функции почек при выходе из состояния декомпенсации. Выявлены новые предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, связанные с изменениями работы почек.

Практическая значимость

1. Показана необходимость скринингового обследования больных с ХСН для раннего и адекватного выявления дисфункции почек с целью замедления прогрессирования ХСН и предотвращения развития ХПН.

2. Показано значение дуплексного сканирования почечных артерий для диагностики, определения степени тяжести дисфункции почек, динамического наблюдения и стратификации риска у больных с ХСН.

3. Показана важность выявления тесно связанных с изменениями функционального состояния почек нарушений кальций-фосфорного обмена и гиперурикемии с целью определения прогноза у больных с ХСН.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических, кардиологических отделениях, отделении функциональной и лабораторной диагностики ГКБ №12 г. Москвы (до 29.12.2006. МСЧ№1 АМО ЗИЛ).

Аппробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и ГКБ №12, VI Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2005" (Москва, 2005), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, II место), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов 2006 (Москва, 2006), на XLIII Конгрессе Европейской Ассоциации Почек – Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA, Глазго, Великобритания, 2006), на 11-й и 12-й Конференциях Европейского Совета по сердечно-сосудистым исследованиям (ECCR, Ницца, Франция, 2006 и 2007), на VII Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2006" (Москва, 2006).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 – в рецензируемых журналах, 4 – в зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописи и иллюстрирована 36 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора современной литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 307 работ, из них 72 отечественные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных

Обследовано 70 больных (65 мужчин, 5 женщин) с ХСН различных ФК с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)<40%. Критериями исключения из исследования были первичная патология почек, почечных сосудов и мочевыводящих путей, концентрация креатинина в сыворотке крови выше 123 (132) мкмоль/л у женщин (у мужчин), стойкая АГ, гемодинамическая нестабильность, гемодинамически значимые пороки сердца, острый коронарный синдром в течение 6 месяцев до включения, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая, костная патология, воспалительные заболевания в стадии обострения, старческий возраст. Характеристика больных приведена в табл. 1.