Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (стр. 3 )

Экскреция альбумина с мочой

В утренней порции мочи (ИФА) микроальбуминурия (МАУ, 15-200 мг/л) выявлялась у 58,6% (95% ДИ 45,7-71,5%), высокий нормальный уровень альбуминурии (ВНАУ, 10-15 мг/л) – у 10,0% пациентов. В суточной моче (ИТДА) МАУ (30-299 мг/сут) выявлялась у 67,1% (95% ДИ 54,7-79,5%), ВНАУ (15-30 мг/сут) – у 22,9%, макроальбуминурия (300 и более мг/сут) – у 5,7% больных (Рис. 3). Т. е. у большинства больных с ХСН ЭАМ была значительно выше нормы, чаще всего достигала уровня микроальбуминурии, причем наиболее чувствительным методом ее выявления была оценка альбуминурии в суточной моче.

	мл/мин/1,73м2   СКФ ≥90 60-89 30-59
Рис. 4. Уровень СКФ у больных с микроальбуминурией (ИТДА)	Рис. 5. Суммарный базальный почечный кровоток у больных с различным уровнем СКФ

ЭАМ у обследованных больных обратно коррелировала с СКФ (r= -0,29, p=0,014 и r= -0,3, p=0,012 для ЭАМ, оцененной с помощью методов ИФА и ИТДА соответственно; здесь и далее приводятся значения СКФ по формуле MDRD1). Среди больных с МАУ у 46,8% выявлялось снижение СКФ до 60-89 мл/мин/1,73м2, у 31,9% – СКФ была ниже 60 мл/мин/1,73м2 (Рис. 4). Это говорит о том, что МАУ не всегда является ранним признаком повреждения почек и чаще всего свидетельствует о наличии значимой дисфункции почек у больных с ХСН.

У пациентов с высоким нормальным уровнем альбуминурии СКФ была выше, чем у пациентов с микро - и макроальбуминурией: 79,7 (66,5 – 100,6) и 67,8 (49,9 – 85,8) мл/мин/1,73 м2, р=0,05. Следовательно, именно ВНАУ можно считать более ранним признаком поражения почек при ХСН.

Почечная гемодинамика

Линейные (Vps, Ved) и объемные скорости кровотока (СОkобщ, CIkобщ, СОkбаз, CIkбаз) у большинства больных с ХСН были ниже, а пульсационный (PI) и резистивный индексы (RI) – выше, чем у здоровых лиц (р<0,001). Одноименные параметры кровотока (линейного и объемного) в правой и левой почках сильно коррелировали между собой, что говорит об отсутствии односторонних стенотических поражений ПА у обследованных больных (r=0,85, p<0,001). Линейные скорости кровотока, индексы периферического почечного сопротивления и параметры объемного почечного кровотока коррелировали с показателями сократительной функции сердца и проявлениями дисфункции почек (Табл. 2).

Таблица 2. Корреляция допплерографических параметров с показателя работы сердца и почек (n=70)*.

Показатель	r (p)
Ved	RI	PI	СОkбазRL	СОkобщRL
ФВ ЛЖ, %	0,31 (0,009)	-0,34 (0,004)	-0,25 (0,034)	0,43 (<0,001)	0,45 (<0,001)
УИ ЛЖ, мл/м2	0,24 (0,048)	-0,29 (0,016)	-0,30 (0,015)	0,33 (0,006)	0,26 (0,032)
СИ ЛЖ, л/мин/1,73м2	0,24 (0,044)	-0,38 (0,001)	-0,40 (<0,001)	0,27 (0,027)	-
СКФ, мл/мин/1,73м2	0,47 (<0,001)	-0,55 (<0,001)	-0,52 (<0,001)	0,45 (<0,001)	0,31 (0,012)
ЭАМ ИФА, мг/л	-	0,31 (0,009)	0,33 (0,005)	-0,34 (0,003)	-0,29 (0,013)
ЭАМ ИТДА, мг/сут	-0,27 (0,020)	0,37 (0,001)	0,34 (0,004)	-0,29 (0,017)	-

* – приведены значения коэффициентов корреляции для параметров кровотока в основном стволе левой ПА, для параметров кровотока в основном стволе правой почечной артерии показатели были идентичны.

У больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 минутный объемный почечный кровоток, особенно базальный, был достоверно ниже, чем у больных с большими значениями СКФ (Рис. 5). Это позволило предположить, что можно определить значения суммарного базального и общего почечного кровотока, характерные для снижения СКФ<60 мл/мин/1,73м2, и использовать их для диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. Оказалось, что снижение значений суммарного общего минутного объемного кровотока (СОkобщRL) ниже медианы его значений [853 (689 – 1132) мл/мин/1,73м2] предсказывает вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 с чувствительностью 85,7% и специфичностью 65,3%. Снижение значений суммарного базального минутного объемного кровотока (СОkбазRL) ниже медианы его значений [541 (398 – 709) мл/мин/1,73м2] предсказывает вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 с той же чувствительностью 85,7%, но несколько меньшей специфичностью 62,5%.

Поскольку у больных со снижением СКФ, соответствующим 3 стадии ХЗП, объемный почечный кровоток был значительно ниже, чем у остальных, мы предположили, что диагностическая специфичность значений параметров почечного кровотока, характерных для такого уровня СКФ, будет большей. Медиана значений суммарного общего почечного кровотока у больных с 3-й стадией ХЗП составила 685 (554-758) мл/мин/1,73м2, а базального – 343 (282-431) мл/мин/1,73м2. Оказалось, что значения суммарного общего минутного объемного кровотока (СОkобщRL) ниже 685 мл/мин/1,73м2 предсказывали вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 с чувствительностью 57,1% и специфичностью 89,4%. Значения суммарного базального минутного объемного кровотока (СОkбазRL) ниже 343 мл/мин/1,73м2 предсказывали вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 с несколько меньшей чувствительностью 47,6%, но практически с той же специфичностью 89,6%. Исходя из этого, одним из критериев диагностики дисфункции почек при ХСН можно считать снижение значений суммарного общего минутного объемного кровотока (СОkобщRL) ниже 853 мл/мин/1,73м2 и/или суммарного базального минутного объемного кровотока (СОkбазRL) ниже 541 мл/мин/1,73м2. Меньшие значения этих показателей более специфичны для значимого снижения СКФ, но обладают меньшей чувствительностью.

Состояние канальцевого аппарата почек

У 25,3% (95% ДИ 13,7-36,9) обследованных больных выявлялась глюкозурия при нормальном уровне гликемии, т. е. глюкозурия почечного генеза. У 52,7% (95% ДИ 39,6-65,8%) больных была повышена экскреция неорганических фосфатов с мочой, хотя только у 1 из них была повышена концентрация фосфора в крови. У 22,6% больных отмечалась урикозурия, у 4,0% она сопровождалась повышением мочевой кислоты в крови, а у 18,6% – была изолированной. Корреляции суточной экскреции глюкозы, фосфатов и мочевой кислоты с концентрацией этих веществе в крови, СКФ, дозами диуретиков и СДД не было. Это, на наш взгляд, позволяет рассматривать изменения экскреции этих веществ как отражение нарушения функционирования канальцевого аппарата почек.

Концентрационная функция почек

Осмоляльность мочи (Uосм) у обследованных больных составила 686 (567 – 837) мосмоль/кг Н2О, сыворотки крови (Росм) – 294,1 (289,7 – 299,7) мосмоль/кг Н2О, концентрационный коэффициент (Uосм/Росм) – 2,4 (1,9 – 2,8), осмолярный клиренс (Сосм) – 2,4 (1,9 – 3,1) мл/мин, экскретируемая фракция осмотически активных веществ (EFосм) – 3,1 (2,0 – 4,3)%. Клиренс осмотически свободной воды (СН2О), который характеризует водовыделительную функцию почки, у наших больных составил ‑1,2 (‑1,9; ‑0,7) мл/мин. Величина реабсорбции осмотически свободной воды (ТсН2О) имела противоположные значения: 1,2 (0,7; 1,9) мл/мин.

Т. е. изменения концентрационной функции у больных с ХСН были представлены, главным образом, нарушениями водовыделительной и волюморегулирующей функций.

Взаимосвязи параметров концентрационной функции с СКФ и почечной гемодинамикой не было. При этом отмечалась корреляция с ЭАМ (ИТДА): r=0,36, p=0,002 для Uосм, r=0,34, p=0,003 для Uосм/Росм и Сосм, r=-0,35, p=0,003 для СН2О и r=0,35, p=0,003 для ТсН2О. Параметры концентрационной функции почек коррелировали с дозами фуросемида, верошпирона и расчетной СДД: r=-0,28, -0,28, -0,33, p=0,017, 0,015, 0,004 для Uосм; r=-0,30, -0,29, -0,34, p=0,01, 0,012, 0,004 для Uосм/Росм, r=0,28, 0,25, -0,33, p=0,015, 0,031, 0,005 для СН2О и с противоположным знаком для ТсН2О. Однако такая корреляция показателей концентрационной функции почек с диуретической терапией выявлялась лишь у пациентов с СДД меньше медианы ее значений (1,33), тогда как у остальных ее не было.

Таким образом, состояние концентрационной функции почек у больных с ХСН не зависело от клубочковой фильтрации, но было связано с повреждением почек и диуретической терапией при незначительной потребности в мочегонных. При большей потребности в мочегонных параметры концентрационной функции почек не зависели от доз применяемых диуретиков, что может служить ранним доклиническим признаком диуретикорезистентности.

Взаимосвязь дисфункции почек и выраженности симптоматики ХСН

С выраженностью симптоматики ХСН наряду с показателями работы сердца достоверно коррелировали параметры функционального состояния почек и почечной гемодинамики, особенно объемного почечного кровотока (Табл. 3, 4). Аналогичные корреляции были выявлены для субъективной выраженности основных симптомов ХСН – одышки, отеков и слабости.

Таблица 3. Взаимосвязь параметров ЭХОкг, азотвыделительной функции почек, СКФ, экскреции альбумина с мочой с выраженностью клинической симптоматики ХСН.