Клинико-патофизиологические механизмы развития остеопенического синдрома при множественной миеломе (стр. 2 )

4.  Дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ является важным патогенетическим механизмом в развитии остеопенического синдрома у больных ММ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно–практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003-2009 гг.), V Украинской конференции, посвященной памяти (Киев, 2004 г.), II и III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати – 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 308 источника, из них 138 отечественных и 170 зарубежных. Диссертация содержит 41 таблицу и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для изучения процессов ПОЛ-АОЗ и функционального состояния костной ткани при ММ под нашим наблюдением в течение 2005-2008 г. находились 120 больных с этой патологией в возрасте от 39 до 75 лет (49 мужчин и 71 женщина), средний возраст пациентов составил 62,15±0,88 лет. Цель работы предварительно объяснили всем участникам обследования, согласие на основе полной информации и конфидициальности были получены от всех пациентов. Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным этическим комитетом Владивостокского государственного медицинского университета. Подчеркивалось, что участие в исследовании является добровольным и его можно прекратить в любой момент, без неблагоприятных последствий для пациента, изменения отношения к нему медицинского персонала и не повлияет на проведение дальнейшего лечения. Исследования выполнены инвазивными и неинвазивными методами с информированного согласия участников и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.). Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых испытуемых лиц того же возраста и пола. Отбор в группы проводился на основании тщательного сбора анамнеза, а также данных текущих клинических, инструментальных и лабораторных обследований. Из обследования исключались лица, имеющие в анамнезе заболевания, способные повлиять на результаты проводимого исследования.

Пациенты находились на стационарном лечении в гематологическом отделении Краевой клинической больницы № 2 г. Владивостока (главный врач – ), специального отделения клинического госпиталя ТОФ (начальник госпиталя – ). Кроме того, были обследованы амбулаторные больные городской поликлиники № 9 (кабинет городского гематолога, врач-гематолог ) и поликлиники ККБ № 2 (кабинет краевого гематолога, врач-гематолог, кандидат медицинских наук ). Комплексные лабораторные исследования параметров ПОЛ-АОЗ были проведены на базе НИИ Медицинской климатологии и восстановительного лечения – ВФ ТУ ДНЦ ФПД СО РАМН (директор – профессор, доктор медицинских наук ). Исследование биохимических маркеров костного метаболизма проводились на базе лаборатории химии неинфекционного иммунитета Тихоокеанского института бионеорганической химии (ТИБОХ) ДВО РАН (руководитель – доктор химических наук ). Исследования МПКТ проведены на базе ГУЗ ККЦОМД (отделение лучевой диагностики, кабинет рентгеновской денситометрии, врач-рентгенолог ).

Критериями включения больных с ММ в исследование явились:

- согласие пациента;

- II и III стадии ММ.

Критерием исключения из исследования являлось:

- отказ пациента от участия в исследовании.

По классификации B. G.M. Durie, S. E Salmon (1975 г) в исследование были включены пациенты со II и III стадиями ММ. Со IIА стадией заболевания было 25 пациентов – 20,8 %, IIБ -22 –18,3%, IIIА – 35 - 29,2% и IIIБ - 38 -31,7%. Длительность заболевания ММ составила от 3 месяцев до 15 лет. У 76 (63,3%) больных диагностирована G-миелома, 26 (21,7%) - А-миелома, 18 (15,0 %) - миелома Бенс-Джонса.

Больных с впервые установленным диагнозом ММ было 41 (25 женщин, 16 мужчин), средний возраст 62,43±1,45 лет. Их обследование проводилось до назначения специфической терапии. Обследовано 79 пациентов в хронической стадии заболевания, из них - 49 женщин, 30 мужчин, средний возраст составил 62,0±1,1 года.

Методы исследования. Состояние процессов ПОЛ и системы АОЗ оценивалось по активности каталазы (КАТ), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах и общей антиокислительной активности (АОА) в плазме крови больных ММ по стандартным методикам (, , 1985; , 1995). О состоянии костного метаболизма судили по активности биохимических маркеров костного формирования (Osteocalcin) - набор IMMULITE Osteocalcin для автоматических хемилюминесцентных анализаторов IMMULITE - 2000 компании DPC (Diagnostic Products Corp. США) и костной резорбции (β-CrossLaps) – методом электрохемилюнисцентного иммуноанализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 1010» с использованием тест системы «b-CrossLaps serum» фирмы ROCHE, Франция. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрией на аппарате «Prodigy» (General Electrics Medical Systems «Lunar», США). Интерпретация результатов рентгеновской денситометрии проводилась при использовании прямой проекции зоны L1-L4 и области шейки бедра (Neck Right Femur, Neck Left Femur). Согласно рекомендациям ВОЗ, при оценке МПКТ у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше был использован Т–критерий и денситометрическая классификация ВОЗ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрического анализа. Рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего значения (m). При осуществлении сравнительного анализа изученных показателей применяли t – критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ по Пирсону с подсчётом коэффициента линейной и множественной корреляции (r), его ошибки (Sr).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа показателей ПОЛ-АОЗ у больных ММ свидетельствуют о наличии определенной закономерности в динамике и активности данной системы в зависимости от стадии и характера течения заболевания. Так, у больных с впервые диагностированной ММ, на всех стадиях заболевания выявлено снижение общей АОА%: от 32,24% до 49,2% при норме 63,00% (табл. 1). И хотя показатель АОА% не отличается нозологической специфичностью, его снижение свидетельствует о развитии окислительного стресса (, , 2005). Во II А ст ММ у первичных больных выявлено максимальное повышение процентного содержания основного фермента антирадикальной защиты – СОД (выше контрольных величин на 19,6%, p<0,05). Однако данное повышение СОД% сопровождалось статистически значимым снижением активности этого фермента (СОДакт) на 16,8%, p<0,05. Эти изменения сочетались с повышением уровня МДА в эритроцитах на 18,5% (p<0,02). Повышение концентрации МДА можно рассматривать как чрезмерную пероксидацию мембранных структур, а также как реакцию организма на пролиферацию плазматических клеток, развивающийся анемический синдром с усилением гипоксии тканей.

Учитывая, что именно во II Б стадии регистрируются максимальные значения АОА% (50,21%), Кат% (82,64%) и Акат (9,63 Моль/минхл), которые не компенсируют повышение уровня МДА в эритроцитах и продолжающееся падение активности СОДакт, можно предположить, что именно во II Б ст ММ происходит наиболее заметный дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ.

Таблица 1

Показатели ПОЛ-АОЗ у больных множественной миеломой

с впервые установленным диагнозом

Контрольная группа n – 30	II А ст n–10	II Б ст n–10	III А ст n–10	III Б ст n–11
МДА мкМ/мл эр. м 7,62±0,28	9,03±0,55 р<0,05	8,85±0,81	10,62±0,76 р<0,01	8,31±0,47
АОА% 63,00±3,40	44,66±4,27 р<0,01	50,21±4,06 р<0,05	32,24±3,20 р<0,001	49,2±2,45 р<0,01
А кат Моль/минхл 11,40±1,02	7,52±0,58 р<0,01	9,63±0,82	6,83±0,56 р<0,01	8,4±0,79 р<0,05
Каталаза% 75,60±1,81	74,67±5,4	82,64±4,33	79,01±3,29	77,89±6,64
СОД % 44,40±0,90	53,3±3,45 р<0,05	42,32±4,56	34,5±3,46 р<0,05	27,29±1,90 р<0,001
СОД акт ед. а/мгНв 12,50±0,30	10,49±0,49 р<0,01	8,41±0,76 р<0,001 р1<0,05	5,54±0,55 р<0,001 р1<0,001	5,25±0,50 р<0,001 р1<0,001

Примечание: n - число наблюдений, р - различия показателей больных ММ и контрольной группы, р1– различие показателей со IIА стадией.

В III А ст у первичных больных ММ продолжают нарастать мембранодеструктивные процессы с чрезмерной липопероксидацией мембран. Это подтверждается максимальным снижением активности общей АОА% на 48,8% (р<0,001) и Акат на 40,0% (р<0,01) в сочетании с максимальным повышением уровня МДА в эритроцитах на 39,0% (р<0,01) относительно контрольных величин. На этом фоне происходит дальнейшее снижение СОД% (на 22,3%, р<0,05) и СОДакт (на 55,6%, р<0,001). В III Б ст ММ отмечен максимальный дисбаланс в работе системы ПОЛ-АОЗ, заключающийся в значительном снижении активности общей АОА% (на 28,0%, p<0,01), максимальном снижении СОД% (p<0,001) и СОДакт (p<0,001), росте процентного содержания каталазы. В III Б стадии уровень МДА в эритроцитах имеет минимальные значения: относительно предыдущей стадии содержание МДА снизилось на 21,2% (р<0,05) и приблизилось к контрольным величинам, что свидетельствует об угнетении процессов разрушения поврежденных клеток, и нарастающей эндогенной интоксикации.