Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в общелечебной сети (стр. 2 )

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом данного научного исследования послужили результаты диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, проведенных в рамках диспансерного наблюдения у 274 больных саркоидозом, выявленных в городе Курске и отдельных районах Курской области в 1980 – 2005 годах. Из них у 55 (20,1%) пациентов, выявленных в период с 1980 по 1993 годы, проводился ретроспективный анализ медицинских карт, а 219 (79,9%) пациентам, выявленным с 1994 по 2006 годы, все лечебные и диагностические мероприятия проводились нами непосредственно.

Среди 274 больных саркоидозом было 200 женщин (73,0%) в возрасте от 18 до 70 лет и 74 мужчины (27,0%) в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст 40,4±0,4 года.

Для разделения больных на клинические группы использовалась классификация саркоидоза органов дыхания, разработанная в Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН в 1978 году. Она включает следующие основные клинико-рентгенологические формы: 1) Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) Саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) Саркоидоз лёгких. Больных с первой клинико-рентгенологической формой было 214 человек (78,1%), больных со второй клинико-рентгенологической формой – 50 человек (18,2%), больных с третьей клинико-рентгенологической формой – 6 человек (2,2%).

Кроме этих форм, также встречались изолированный саркоидоз периферических лимфоузлов (3 пациента; 1,1%) и изолированный саркоидоз кожи (1 пациент; 0,4%).

Диагностические мероприятия включали в себя: клиническое обследование, лабораторные исследования, постановка пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина, рентгенологическое исследование. У 17,7 % больных выполнена компьютерная томография высокого разрешения. Бронхоскопическое исследование проведено 151 (55,2%) больным саркоидозом. Электрокардиография в состоянии покоя выполнена 217 (79,2%) больным. Исследование функции внешнего дыхания проведено у 195 (71,2%) больных. Некоторым больным проведены двухмерные ультразвуковые исследования щитовидной железы (17,3%), печени (21,1%), селезёнки (21,1%). Также назначались консультации окулиста, дерматолога, гинеколога, эндокринолога. Гистологическая верификация диагноза проведена у 209 (76,3%) больных.

С целью оценки эффективности диспансерного наблюдения все больные были разделены на три группы: 1) 65 (23,7%) человек, выявленных до 1995 года (включительно), когда обязательное диспансерное наблюдение у больных саркоидозом не осуществлялось (первая контрольная группа); 2) 124 (45,3%) человека, выявленные в период с 1996 года по 2002 год (включительно), когда проводилось диспансерное наблюдение больных саркоидозом врачом-фтизиатром согласно Приложения №5 к Приказу Минздравмедпрома РФ № 000 от 22.11.95 (вторая контрольная группа); 3) 85 (31,0%) человек, выявленных в период с 2003 года по 2006 год, когда была ликвидирована восьмая группа учёта Приказом Минздрава РФ № 000 от 21.03.03, и диспансерное наблюдение больных саркоидозом практически не проводилось (основная группа). Все группы были клинически однородны по полу, клинико-рентгенологическим формам саркоидоза и гистологической верификации диагноза.

Эффективность диспансеризации оценивалась по динамике эпидемиологических показателей, соблюдению кратности обследования больных, наличию или отсутствию рецидива, своевременности выявления рецидива, своевременности и достаточности лечебных мероприятий, количеству диагностических ошибок.

В качестве оценки эффективности реабилитации использовались следующие показатели: удельный вес данных методик в комплексной реабилитации больных саркоидозом, развитие рецидивов, показатель возвращения пациентов к трудовой деятельности. Также оценивались данные экспертиз временной и стойкой утраты трудоспособности, и проводилось анкетирование больных саркоидозом, где уточнялись следующие вопросы: а) образование больного; б) место работы; в) основной производственный фактор на работе; г) изменение условий труда или перемена места работы по окончании основного курса лечения.

Статистическая обработка материала была проведена в операционной среде Windows XP с помощью программ Excel XP и Statistica на персональном компьютере AMD Athlon 2700. Использовались параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Вычислялась средняя величина M, стандартное отклонение s, стандартная ошибка средней m, критерий Стьюдента t, вероятность ошибки p, коэффициент сопряжённости x². Различие средних величин считалось достоверным при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области. При анализе заболеваемости саркоидозом в городе Курске установлено, что за период с 1984 – 1985 г. г. по 2003 - 2004 годы заболеваемость саркоидозом выросла в 7 раз, и составила 7,1 на 100 000 населения в 2004 году.

При профилактическом осмотре выявлено 128 человек (46,7%), при самообращении - 146 человек (53,3%). Остротекущие формы саркоидоза с синдромом Лёфгрена и более благоприятным течением достоверно чаще выявляются при обращении - 46 пациентов (31,5%), чем при профосмотре - 3 (2,3%) (p<0,001).

Установлены сезонные колебания заболеваемости саркоидозом. Особенно в группе больных, выявленных при обращении, поскольку в группе выявленных при профилактическом осмотре заболеваемость зависит от плана-графика флюорографических осмотров населения. Наибольшее число заболевших саркоидозом отмечено с января по июль – 71,2% (15±2,0), тогда как с августа по декабрь – 28,8% (8±2,8) (p<0,05). Таким образом, холодное время года, непосредственно предшествующее пику сезонной заболеваемости, более благоприятно для развития саркоидоза, чем тёплое.

При анализе структуры заболеваемости по полу и возрасту установлено, что хотя подавляющее большинство заболевших – женщины, в возрастной группе 18-24 лет было в два раза больше мужчин (11 человек, 14,9%), чем женщин (5 человек, 2,5%) (p<0,01). У мужчин пик заболеваемости (29 человек, 39,2%) отмечается в возрасте 25-34 лет, в других возрастных группах количество заболевших неуклонно снижалось (в возрасте 35-44 лет – 21 человек, 28,4%; в возрасте 45-54 лет – 12 человек, 16,2%), а после 55 лет саркоидоз выявлен только у одного мужчины (1,3%). У женщин пик заболеваемости отмечается в возрастной группе 35-44 лет (68 человек, 34,0%) и 45-54 лет (69 человек, 34,5%), в возрасте 55-64 лет, как и у мужчин, определялось снижение заболеваемости (18 человек, 9,0%), но у женщин саркоидоз нередко выявлялся и после 65 лет (5 человек, 2,5%). Соотношение клинических форм саркоидоза у мужчин и женщин было одинаковым.

В общей структуре заболеваемости саркоидозом по профессиональному составу преобладали рабочие – 76 человек (27,7%), далее следовали не работающие – 30 человек (10,9%), сотрудники органов МВД, УИН МЮ – 22 (8,0%), бухгалтеры и экономисты – 19 (6,9%), медицинские и социальные работники – 19 (6,9%), работники образовательных учреждений – 15 (5,5%), технический персонал - 15 (5,5%), пенсионеры – 14 (5,1%). При профилактическом осмотре саркоидоз чаще выявлялся у представителей рабочих специальностей (61,8%), сотрудников силовых структур (77,3%), работников образовательных учреждений (53,3%). Это связано с тем, что плановые флюорографические обследования чаще проводятся именно у данных категорий работающих. За период с 1980 по 2006 годы установлено изменение структуры заболеваемости по профессиональному составу в динамике: количество рабочих снизилось (63,1% в 1980-1995 г. г.; 18,8% в 2003-2006 г. г.; p<0,05) при увеличении представителей силовых структур (3,2%; 15,3%; p<0,05), менеджмента (4,6%; 12,9%; p<0,05), сферы обслуживания (4,6%; 15,3%; p<0,05).

Выделены следующие наиболее распространённые производственные факторы в трудовой деятельности больных саркоидозом: работа, требующая повышенной концентрации внимания, и административная работа (35,2%); контакт с бумажной пылью (31,7%); работа в ночное время суток (23,8%); контакт с красителями и производственной пылью (20,2%); длительная непрерывная работа с компьютером (17,4%); работа в условиях производственной вредности (14,7%). Из 76 (34,9%) рабочих промышленных предприятий 32 (42,1%) человека официально работали во вредных условиях труда. При анкетировании установлено, что остальные 44 (57,9%) рабочих хотя и не получали надбавку к заработной плате за работу во вредных условиях труда, однако в процессе трудовой деятельности имели контакт с красителями и производственной пылью.

Из 274 больных саркоидозом имели высшее образование 111 (40,5%) человек, незаконченное высшее - 6 (2,2%) человек, среднее специальное - 99 (36,1%) человек, среднее образование - 56 (20,5%) человек, начальное образование - 2 (0,7%) человека. Таким образом, 216 (78,8%) больных саркоидозом имели высокий образовательный ценз (высшее, незаконченное высшее, среднее специальное образование).

У впервые выявленных больных саркоидозом в качестве сопутствующих заболеваний чаще встречались хронический бронхит (20,4%), гипертоническая болезнь (15,7%), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (13,5%), поражения матки и яичников (8,8%), щитовидной железы (6,2%). Достоверно чаще сопутствующие заболевания отмечались в возрастных группах после 35 лет, чем в группах до 35 лет (p<0,001).

При изучении субъективных клинических симптомов у больных саркоидозом было установлено, что интоксикационный синдром встречался в 70,7% случаев в той или иной степени выраженности, наиболее часто - при саркоидозе ВГЛУ (p<0,05). Синдром поражения трахеобронхиального дерева у больных саркоидозом отмечался в 48,9% случаев, наиболее часто - при саркоидозе с поражением лёгочной ткани (p<0,05). Также у больных саркоидозом имели место болевой синдром (25,9%), синдром узловатой эритемы (19,6%), синдром Дарье-Руссо (7,0%).

При изучении рентгенологической картины саркоидоза органов дыхания установлено, что при поражении внутригрудных лимфатических узлов чаще отмечалось увеличение бронхопульмональных лимфоузлов (93,0%). Одностороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов регистрировалось в 3,3% случаев. При поражении лёгочной ткани очаговые тени локализовались в средне-нижних отделах лёгких (6,7%), средних отделах (5,9%), верхне-средних (3,7%), во всех отделах (3,7%), верхних отделах (0,7%). Поражения плевры отмечалось у 88 пациентов (32,6%).