Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в общелечебной сети (стр. 4 )

Диспансерное наблюдение позволяло проследить динамику сопутствующих саркоидозу заболеваний. При наличии сопутствующих заболеваний у больных саркоидозом риск рецидива составляет 17,6-39,5%. Установлено, что присоединение саркоидоза к хроническому бронхиту или миоме матки негативно сказывается на течении этих заболеваний. Саркоидоз является фактором риска развития миомы матки или аутоиммунного тиреоидита в 7,8-17,8% случаев.

Методами реабилитации больного саркоидозом являются: а) медикаментозная терапия; б) лечебное питание; в) плазмаферез; г) физиотерапия; д) лечебная физкультура и дыхательная гимнастика; е) психотерапия и психологическая поддержка («школы саркоидоза»); ж) оптимальная экспертиза временной нетрудоспособности; з) образовательные программы для переобучения пациентов.

В качестве медикаментозной терапии во всех трёх группах с одинаковой частотой использовалась терапия глюкокортикостероидами и производными 4-аминохинолина. Кроме этого применялось динамическое наблюдение (без лечения). В период после 2003 года имеет место тенденция к уменьшению частоты использования гормонотерапии в сравнении с предыдущими периодами (p<0,05).

При использовании различных лечебных мероприятий количество последующих рецидивов достоверно не отличается (p>0,1): при динамическом наблюдении – 14 (22,2%), при глюкокортикостероидной терапии- 28 (20,6%), при лечении производными 4-аминохинолина – 22 (22,9%). Если исключить из общего числа рецидивов, возникших после глюкокортикостероидной терапии, те случаи, когда использовался преднизолон в дозе менее 20 мг и в течение менее 6 месяцев (курс, не рекомендуемый в пособии «Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания», утверждённым Учёным Советом Минздрава РФ, протокол №4 от 01.01.2001), то получается статистически достоверное снижение удельного веса рецидивов, возникших после глюкокортикостероидной терапии (p<0,05): 10 (13,0%). Нами исследован удельный вес эффективной схемы лечения среди всех случаев глюкокортикостероидной терапии в трёх группах пациентов: в первой – 8 (21,6%), во второй – 59 (88,1%), в третьей – 10 (33,3%). Отмечается статистически достоверное преобладание эффективной схемы использования глюкокортикостероидов среди пациентов второй группы над пациентами третьей и первой групп (p<0,05).

Из приведенных в таблице 2 данных следует, что «школа больного саркоидозом» достоверно чаще использовалась во второй группе, чем в первой и в третьей (p<0,001). В первую очередь это связано с наличием длительного диспансерного наблюдения данных больных во второй группе. Другой важной причиной является изменение структуры заболеваемости саркоидозом по профессиональному составу. Во второй группе стали доминировать работники умственного труда, для которых особенно важна психологическая реабилитация. В первой группе преобладали работники промышленных предприятий, требовавшие иных методик реабилитации, таких как: физиотерапия, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение. Преобладание данных методик в первой группе над третьей статистически достоверно (p<0,05). В третьей группе в сравнении с первой и второй стало больше внимания уделяться лечебному питанию (p<0,05). В комплексной реабилитации больных саркоидозом большую роль играют экономические возможности регионального здравоохранения, чем и объясняется низкий удельный вес плазмафереза.

Таблица 2

Удельный вес прочих методик реабилитации больных саркоидозом

	До 1995 (n=65)	1996 – 2002 (n=124)	После 2003 (n=85)
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Занятия в «школе больного саркоидозом»	5	7,7	114	91,9	10	11,8
Сорбционные методы	-	-	10	8,1	7	8,2
Аппаратная физиотерапия	41	63,1	62	50,0	13	15,3
Лечебное питание	29	44,6	103	83,1	79	92,9
Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура	41	63,1	51	41,1	13	15,3
Курс санаторного лечения	15	23,1	24	19,3	3	3,5

В таблице 3 лучшие показатели эффективности реабилитации больных саркоидозом отмечаются во второй группе (p<0,05).

Таблица 3

Сводная таблица основных параметров эффективности реабилитации у работающих пациентов

	До 1995 (n=56)	1996 – 2002 (n=97)	После 2003 (n=65)
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Возвратились к прежней трудовой деятельности	50	89,3	93	95,8	57	87,7
Переменили работу	5	8,9	2	2,1	-	-
Остались без работы	1	1,8	2	2,1	8	12,3
Рецидивы	14	25,0	20	20,6	14	21,5

Рассчитан средний срок временной нетрудоспособности у больных различных исследуемых групп (дни): в первой - 152±2,1, во второй - 119±1,8, в третьей - 100±1,3. Имеет место тенденция к снижению сроков временной нетрудоспособности при саркоидозе, разница в сроках между первой и третьей группами статистически достоверна (p<0,05). Следует отметить, что оптимальный срок временной нетрудоспособности должен определяться клинической формой саркоидоза и выбранной тактикой лечения.

Таким образом, основными принципами диспансеризации больных саркоидозом необходимо признать следующие положения: а) централизованный контроль за заболеваемостью и болезненностью, своевременностью и полнотой диагностики, а также за адекватностью и достаточностью лечебных мероприятий с целью минимизации последствий данного заболевания; б) осуществление контрольного обследования после окончания основного курса лечения путём назначения контрольного визита к врачу или активного приглашения больного с целью раннего выявления возможного рецидива; в) обеспечение психологической и социальной поддержки больного путём своевременного проведения экспертиз временной и стойкой утраты трудоспособности, оптимального подбора восстановительных программ, содействия возможности получения другого образования или устройства на другую работу с целью наиболее полной реабилитации данного пациента.

Централизованный контроль за диспансеризацией больных саркоидозом должен осуществляться в региональном специализированном саркоидозном кабинете центральной общелечебной поликлиники или поликлиники ведущего противотуберкулёзного диспансера.

Диспансеризация больных саркоидозом должна начинаться уже с момента выявления больного с подозрением на саркоидоз, для чего в схему диспансерного наблюдения целесообразно введение нулевой группы учёта. Врач, курирующий саркоидоз, определяет пациента в нулевую группу и назначает план амбулаторного обследования. На данном этапе выполняются: лабораторные исследования, функциональная диагностика, лучевые исследования, бронхоскопия, дополнительные консультации специалистов. Задачей стационарного этапа обследования должны стать хирургическая диагностика и гистологическое исследование при безрезультатности амбулаторного этапа. Местом госпитализации могут быть специализированные отделения, располагающие возможностями для проведения различных биопсий: диагностическое отделение противотуберкулёзного диспансера, торакальные отделения онкологического диспансера и ведущей клинической больницы. По окончании 2-4 недель врач, взявший больного на учёт по нулевой группе, принимает окончательное решение о дальнейшей диспансеризации пациента.

В таблице 4 представлена предлагаемая нами диспансерная группировка.

Больному саркоидозом возможно проводить весь курс лечения в амбулаторных условиях. Показаниями для госпитализации больного саркоидозом служат: 1) необходимость проведения биопсии; 2) тяжёлый интоксикационный синдром; 3) прогрессирующий саркоидоз с выраженным нарушением функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце); 4) необходимость подбора цитостатиков при прогрессировании саркоидоза с тенденцией развития грубого фиброза.

Местные особенности эпидемиологии и клиники могут вносить коррективы в диспансеризацию больных саркоидозом. Например, в Курской области, на наш взгляд, необходимо обязательное проведение обследования в первой половине года всем лицам, перенесшим саркоидоз; ежегодное профилактическое обследование у рабочих вредных производств, административных работников, неработающего населения; более частая консультация окулиста. Поскольку саркоидоз выступает в качестве фактора риска развития миомы матки и аутоиммунного тиреоидита, при диспансеризации больных саркоидозом необходимо уделять внимание этим заболеваниям, проводить периодические консультации у гинеколога и эндокринолога.

Таблица 4

Схема диспансерного наблюдения больных саркоидозом

Группа учёта	Категория пациентов	Срок наблюдения	Исход
0	Пациенты с синдромами внутригрудной лимфаденопатии и лёгочной диссеминации неясного генеза с момента их выявления при профосмотре или самообращении	2-4 недели в зависимости от диагностических возможностей региона	- Снятие с учёта; - Перевод в 1А группу.
1	А	Динамическое наблюдение впервые выявленного саркоидоза	До 6 месяцев.	- Перевод в 3 группу; - Перевод в 1Б группу.
Б	Медикаментозное лечение впервые выявленного саркоидоза	До 2 лет.	- Перевод в 3 группу; - Перевод во 2Б группу.
2	А	Рецидив саркоидоза (для переведенных из 3 группы)	До 2 лет.	- Перевод в 3 группу; - Перевод во 2Б группу.
Б	Неуклонное прогрессирование саркоидоза (для переведенных из 1Б и 2А групп).	Не ограничен.	- Перевод в 3 группу при исчезновении активности.
3	Клиническое излечение саркоидоза (для переведенных из 1Б и 2А групп).	3 года.	- Снятие с учёта; - Перевод во 2А группу.
Факторы риска развития рецидива
женский пол, возраст более 40 лет, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, большие остаточные изменения, вредные условия труда, короткий менее 4 месяцев курс гормонотерапии	+ 1 год к сроку наблюдения в 1, 2, 3 группах

Предложенная диспансерная группировка позволяет рассчитать следующие критерии эффективности диспансеризации: