Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом в общелечебной сети (стр. 3 )

При чтении результатов пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина у больных саркоидозом установлено, что преобладал отрицательный результат пробы (88,7%). При саркоидозе лёгких без поражения лимфоузлов она отмечалась в 100% случаев. Отрицательная проба Манту была зарегистрирована у всех больных саркоидозом, имевших бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулёзом. Из 3 больных саркоидозом, ранее перенесших туберкулёз, отрицательная проба Манту регистрировалась у 2 (66,7%). Лица с остаточными туберкулёзными изменениями в лёгких и внутригрудных лимфоузлах имели отрицательную пробу Манту в 50% случаев.

При проведении электрокардиографии: в 43,1% случаев отклонений от нормы не отмечено, в 19,7% - метаболические изменения, в 8,8% - нарушения проводимости, в 2,2% - нарушения сердечного ритма (экстрасистолия и мерцательная аритмия отмечены только при саркоидозе с поражением лёгочной ткани), в 5,5% - прочие изменения. При исследовании функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в 45,3% случаев отклонений от нормы не отмечено. Обструктивные нарушения функции внешнего дыхания (12,8%), отмечались чаще, чем рестриктивные (6,2%) (p<0,05). Нарушения смешанного генеза – 6,9%.

При саркоидозе органов дыхания (270 пациентов) также отмечались поражения других органов: органа зрения у 41 пациента (15,1%), периферических лимфоузлов – 26 (9,6%), костно-суставной системы – 12 (4,4%), кожи – 3 (1,1%).

Таким образом, особенностями эпидемиологии и клинических проявлений саркоидоза в Курской области являются: рост заболеваемости с 0,9 на 100000 населения в 1984 году до 7,8 на 100000 населения в 2003 году; сезонные колебания заболеваемости с подъёмом в феврале-июне; изменение профессионального состава пациентов в виде снижения удельного веса рабочих специальностей при увеличении представителей силовых структур, сферы обслуживания и менеджмента; преобладание саркоидоза ВГЛУ над саркоидозом с поражением лёгочной ткани; наличие поражений плевры у 32,6% пациентов; отрицательная проба Манту у всех больных саркоидозом, имевших профессиональный или бытовой контакт с больными туберкулёзом, и у 50% больных саркоидозом с остаточными посттуберкулёзными изменениями в грудной клетке; наличие нарушений сердечного ритма на ЭКГ только у больных с поражением лёгочной ткани; преобладание обструктивных изменений над рестриктивными в случае обнаружения патологии при исследовании ФВД; более частое поражение органа зрения.

Эффективность диспансеризации и реабилитации больных саркоидозом. На рисунке 1 представлена динамика заболеваемости и болезненности саркоидозом в основной и контрольных группах. Резкий рост заболеваемости саркоидозом отмечается с 1996 года (3,2 на 100 000 населения). Пик заболеваемости саркоидозом достигнут в 2003 году (7,8 на 100000 населения). С 2005 года наметилась тенденция к снижению заболеваемости до 3,2 на 100 000 населения. Очевидно имеет место не истинное снижение заболеваемости, а не выявление больных саркоидозом вследствие отсутствия в настоящее время организационной основы ранней диагностики саркоидоза. Также установлен прирост болезненности саркоидозом в 4 раза с 1984 по 1995 годы (с 2,3 до 9,4 на 100000 населения), который объясняется несовершенством лечебно-диагностических мероприятий и схемы диспансерного наблюдения в тот период времени; в период с 1996 по 2003 годы рост болезненности коррелирует с ростом заболеваемости саркоидозом; после 2003 года – расчёт болезненности затруднён из-за отсутствия документов, регламентирующих срок активности саркоидоза, и противоречивости мнений о подобных сроках в научной литературе.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости и болезненности саркоидозом (на 100 тысяч населения) в городе Курске за период с 1984 по 2005 г. г.

Из таблицы 1 следует, что количество ошибочных диагнозов, приведших к отсрочке лечения более чем на 4 недели, достоверно выше в третьей группе (выявленные после 2003 года), чем во второй (p<0,01). Средний срок от момента установления ошибочного диагноза до момента подтверждения правильного диагноза (в неделях): в первой группе - 9,5±2,0, во второй - 4,8±1,2, в третьей - 12,3±1,8. Указанный срок статистически достоверно выше в третьей группе, чем во второй (p<0,05), то есть при отсутствии централизованного диспансерного наблюдения и контроля за диагностическим процессом.

Количество диагностических ошибок, вызванных сложностью дифференциальной диагностики клинико-рентгенологических изменений (лимфогранулематоз, туберкулёз), во всех трёх группах достоверно не отличалось. Отсутствием контроля за своевременностью диагностических мероприятий объясняется наличие в структуре диагностических ошибок синдрома лёгочной диссеминации неясного генеза и синдрома внутригрудной лимфаденопатии (то есть длительное отсутствие какого-либо диагноза), поскольку данные формулировки встречались только в первой и третьей группах. В третьей группе в сравнении со второй в качестве ошибочного диагноза в 10,6% случаев появляется бронхит, и статистически достоверно увеличивается количество пневмоний (p<0,05).

Таблица 1

Сводная таблица основных параметров эффективности диспансеризации

ПАРАМЕТРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ	До 1995 (n=65)	1996 – 2002 (n=124)	После 2003 (n=85)
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество ошибочных диагнозов	17	26,2	26	21,0	35	41,2
Отсутствие диспансерного наблюдения после окончания курса лечения	17	26,2	9	7,3	39	45,9
Рецидивы	23	35,4	27	21,8	14	16,5
Из них выявлены при контрольном обследовании	4	6,2	13	10,4	-	-
Количество инвалидов	14	21,5	13	10,4	8	9,4
Большие остаточные изменения	15	23,1	13	10,4	10	11,8

Полное отсутствие диспансерного наблюдения после окончания основного курса лечения выявлено в первой группе у 17 человек (26,2%), во второй – у 9 человек (7,3%), в третьей – у 39 человек (45,9%). Следует отметить значительное преобладание данного показателя в третьей группе над второй (p<0,001). Удельный вес активных посещений медицинскими работниками больных саркоидозом на дому в случае их неявки к врачу в установленный срок распределились следующим образом: в первой группе – 101 из 3387 посещений (3,0%), во второй – 354 из 4991 посещений (7,1%), в третьей – 0 из 2994 (0%). Активная работа по привлечению их к обследованию была лучше поставлена во второй группе в сравнении с первой (p<0,001) и отсутствовала в третьей. Таким образом, диспансеризация больных саркоидозом в период существования системы постоянного наблюдения за ними приводила к наиболее полному охвату диспансерным наблюдением всех пациентов и выполнению главного принципа диспансеризации – активного привлечения их к обследованию.

Рецидивы в первой группе были выявлены у 23 из 65 пациентов (35,4%), во второй – у 27 из 124 пациентов (21,8%), в третьей – у 14 из 85 пациентов (16,5%). Преобладание рецидивов в первой группе над второй статистически достоверно (p<0,05), в то время как различие в количестве рецидивов между второй и третьей группами статистически не достоверно (p>0,1). Однако в третьей группе определить истинное количество рецидивов затруднительно из-за малого срока наблюдения (два года) и отсутствия диспансерного наблюдения у 45,9% пациентов. Можно предполагать, что отсутствие регулярного врачебного контроля за большей частью пациентов третьей группы приводило к значительному недовыявлению больных. Из общего количества рецидивов выявлено при контрольном обследовании: в первой группе – 4 из 23 (17,5%), во второй – 13 из 27 (48,1%), в третьей – 0 (p<0,05). Рецидивы, выявленные при контрольном обследовании, имели более благоприятный прогноз и приводили к меньшим остаточным изменениям. Установлено, что средний срок возникновения рецидива составлял (в годах): в первой группе - 3,2±0,3, во второй - 2,6±0,3, в третьей - 2,2±0,3. Из всех 64 рецидивов большая часть зарегистрирована в течении 5 лет диспансерного наблюдения. Рецидивы на больших сроках наблюдения возникали у лиц с факторами риска развития рецидива: женский пол, возраст более 40 лет, сопутствующие заболевания, вредные условия труда, большие остаточные изменения, короткий курс кортикостероидной терапии. Из 64 пациентов с рецидивами в последующем отмечалось неоднократное рецидивирование саркоидоза у 25 человек (39,1%). Таким образом, оптимальным общим сроком диспансерного наблюдения следует признать пять лет. Этот срок можно увеличить при наличии у пациента факторов риска развития рецидива.

К большим остаточным изменениям саркоидоза мы отнесли следующие: значительно увеличенные внутригрудные лимфоузлы, массивный фиброз лёгких, цирроз или ателектаз доли. Все они сопровождаются дыхательной недостаточностью. В первой группе большие остаточные изменения наблюдались у 15 из 65 пациентов (23,1%), во второй - у 13 из 124 пациентов (10,4%), в третьей - у 10 из 85 пациентов (11,8%). Во второй группе удалось добиться значительного снижения удельного веса больших остаточных изменений при сравнении с первой группой (p<0,05). Удельный вес больших остаточных изменений во второй и третьей группах практически сопоставим (p>0,1), однако здесь следует учесть в два раза меньший срок наблюдения больных в третьей группе.

Удельный вес инвалидов соответствует показателю удельного веса лиц с большими остаточными изменениями. Стойкая утрата трудоспособности была констатирована в первой группе у 14 пациентов из 65 (21,5%), во второй – у 13 из 124 (10,4%), в третьей – у 8 из 85 (9,4%). Во второй группе удельный вес инвалидов значительно меньше, чем в первой (p<0,05). Между второй и третьей группой этот показатель не отличается (p>0,1), что можно объяснить малым сроком наблюдения в третьей группе (три года) и более строгими критериями установления группы инвалидности в последнее время.