Доброкачественные опухоли лёгких (стр. 2 )

К сосудистым доброкачественным опухолям не следует относить артериовенозную аневризму – врождённое дизонтогенетическое заболевание лёгких.

Гемангиоэндотелиому наблюдают чрезвычайно редко, чаще она бывает одиночной и располагается глубоко в легочной ткани. Микроскопически состоит в основном из слоев эндотелиальных клеток, выстилающих просвет сосуда изнутри. Между этими клетками обнаруживают соединительнотканные волокна и гигантские многоядерные клетки. Опухолевые клетки образуют пучки (скопления) или группы, из которых формируются тяжи или канальцы с послойно расположенными 2—3 рядами клеток, суживающих или полностью закрывающих просвет сосудов. В этих случаях сосудистое происхождение опухоли устанавливают только путем обнаружения сосудистых мембран после импрегнации гистоло - гических срезов серебром.

Гемангиоперицитому встречают несколько чаще гемангиоэндотелиомы, обычно она располагается субплеврально. В связи с большим количеством сосудов ее иногда называют гломусной опухолью, или гломус-ангиомой. Диаметр опухоли от 2 до— 15 см.

Опухоль развивается из перицитов (веретенообразные клетки с длинными отростками), находящихся в стенке капилляров. Диагностика сложна, поскольку опухоль содержит перициты, обладающие сходством с соединителънотканными, мышечными и нервными клетками, встре-чающимися при сосудистой нейрофиброме, фиброзном полипе, лейомиоме и даже некоторых саркомах. Основное отличие — присутствие капиллярных перицитов.

Микроскопически гемангиоперицитома состоит из новообразованных капилляров, выстланных однослойным эпителием и окруженных большими скоплениями перицитов, расположенных в виде пучков, рядов или наподобие палисада.

Гемангиоперицитомы и гемангиоэндотелиомы могут озлокачествляться, а после удаления - рецидивировать и метастазировать.

Ангиолейомиома — относительно часто выявляемая мягкотканая мышечная опухоль, локализующаяся в бронхах и легких. Опухоль развивается из гладких мышечных волокон бронхиальной стенки или кровеносных сосудов —бронхиальных артерий. Лейомиома имеет мягкую консистенцию, заключена в хорошо выраженную капсулу. Центральные опухоли растут в виде полипа на ножке или широком основании, реже возникают перибронхиально. Периферические лейомиомы могут проявляться в виде множественных узлов. На разрезе лейомиома розового цвета, зернистая со спиралеобразной волокнистостью. Микроскопически определяют пучки гладких волокон, переплетающихся между собой, иногда обнаруживают псевдожелезистые структуры и кислты, выстланные эпителием.

Неврогенные опухоли выявляют у 2% всех больных с доброка-чественными опухолями легких. В литературе опубликовано более 100 наблюдений таких. опухолей. Они развиваются из клеток шванновской оболочки (невриномы, шванномы, леммоцитомы, нейрофибромы, неври-леммомы), из элементов симпатической нервной системы (ганглионевромы, симпатикобластомы), из нехромаффинных параганглиев (хемодектомы, феохромоцитомы).

Внутрилегочную локализацию наблюдают гораздо чаще, центральные опухоли с эндобронхиальной локализацией — редкость. Наиболее часто встречают невриномы и нейрофибромы, реже — хемодектомы.

Макроскопически они представляют округлые плотные узлы неодинаковых размеров с выраженной капсулой, на разрезе серовато-желтого цвета, иногда студневидные, с очагами расстройства кровообращения и кистами. Эти опухоли растут медленно.

По суммарным материалам литературы, злокачественное превращение нейрофибромы наблюдают у 16,6% больных.

Фиброма — сравнительно часто встречающаяся опухоль: ее диагностируют у 1 — 8% больных с доброкачественными опухолями легких. В литературе есть сведения о 121 наблюдении фибром легких. Они бывают периферической и, реже, центральной клинико-анатомической формы. Эндобронхиальная форма представляет полиповидное образование размером 1 — 2 см, с шероховатой или гладкой поверхностью.

Внутрипаренхиматозная опухоль растет в виде опухолевого узла округлой или овальной формы с бугристой поверхностью плотноэласти-ческой консистенции. Бугристость иногда резко выражена, и создается впечетление, что опухоль из 2 — 3 узлов и более. Фибромы могут достигать гигантских размеров и занимать почти половину грудной полости. Они могут локализоваться в обоих легких и быть множественными.

Лечение доброкачественных опухолей легких хирургическое. При центральных опухолях возможен вариант эндоскопического удаления образования бронха и хирургический, заключающийся в теракотомии и выполнении. Однако, в последнее время отдается предпочтение реконструктивно – пластическим операциям. Эти операции позволяет сочетать достаточный радикализм с максимально возможным сохранением легочной ткани.

Существует 3 вида рекоструктивно – пластических операций: окончатая резекция бронха с ушиванием дефекта, циркулярная резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза, циркулярная резекция бронха с удалением одной – двух долей легкого и наложением бронхиального анастомоза.

Больные с доброкачественными периферическими опухолями легких подлежат хирургическому лечению при отсутствии значительнного операционного риска. Выбор и техническое выполнения оперативных вмешательств, как правило, менее сложны чем при центральных опухолях. Характер опухолей в виде изолированных и часть инкапсулированных узлов позволяет выполнять экономные операции:: энуклеацию опухоли, клиновидную или сегментарную резекцию легкого. Показания к лобэктомии бывают крайне редко.

Пухлини середостіння

проф. Старіков В. І.

Вважають, що пухлини середостіння становлять 4 – 7% усіх злоякісних новоутворень. Вони можуть розвиватись із тканин, ембріогенетично притаманних до медіастинального простору, а також із аберантних тканин, що змістилися в середостіння при порушенні ембріогенезу. За морфологічною структурою виділяють близько 100 різних пухлин цієї локалізації. Серед них найчастіше зустрічаються позаорганні пухлини (мезенхімального походження, нейрогенні, тератоїдні, змішані), органні пухлини (тимуса, щитоподібної залози, серця і перикарда), пухлини системного характеру (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми та інше).

Статистичні данні щодо первинних пухлин середостіння практично відсутні. Приблизна частота зустрічаємості пухлин середостіння становить: позаорганні пухлини – 43%, органні пухлини середостіння – 40%, гемобластози -17%. Захворюваність на пухлини середостіння має неухильну тенденцію до зростання, за останні 20 років вона зросла вдвічі.

Слід зазначити, що доброякісні пухлини середостіння зустрічаються в 4 раза частіше ніж злоякісні.

Середостіння являє собою складне анатомічне утворення, обмежене з боків парієтальними плевральними листками, грудниною та хребтом, а знизу  діафрагмою. Середостіння містить в собі клітковину та внутрішні органи.

У торакальній клініці використовується схема розподілу середостіння на два відділи (передній і задній) та два поверхи (верхній і нижній).

Фронтальною площиною, яка проходить через середину трахеї та головних бронхів, середостіння поділяється на передній і задній відділи. В передньому середостінні розташована вилочкова залоза, трахея з головними бронхами, лімфатичні вузли, серце з проксимальною частиною великих судин, діафрагмальні нерви. В задньому середостінні знаходяться нисхідна аорта, стравохід, блукаючі нерви, грудна протока, парна та непарна вени. Вищеназвані органи здебільшого щільно прилягають один до одного, однак між ними є невеликі щілини та простори, заповнені сполучною тканиною, клітковиною, дрібними лімфатичними протоками, тонкими нервовими гілками та жировою тканиною.

Межа між верхнім і нижнім поверхами представлена лінією, що йде від нижнього краю V грудного хребця через біфуркацію трахеї та грудиноключичне зчленування.

У зв’язку з різноманітним характером пухлин середостіння як за їх гістогенезом, так і за локалізацією, надзвичайно важливо створення класифікації, користуючись якою можна визначити оптимальний план лікування хворих, а також оцінити його результати.

З клінічної точки зору первинні пухлини середостіння слід розглядати у широкому розумінні, тобто включати не тільки позаорганні пухлини з тканин середостіння, але й солідні пухлини, що виходять з органів, повністю розташованих у середостінні, а також пухлини системного характеру з ізольованим ураженням середостіння.

В основу класифікації покладено критерії гістогенезу пухлин середостіння.

Клініко-морфологічна класифікація первинних пухлин середостіння

А. Пухлини системного характеру (гемобластози):

ходжкінські лімфоми (лімфогранулематоз);

неходжкінські лімфоми;

мієломна хвороба;

лейкози.

Б. Органні пухлини:

вилочкової залози;

щитоподібної залози (аберантна форма);

серця й перикарда.

В. Позаорганні пухлини середостіння:

мезенхімального походження;

неврогенні;

тератоїдні;

змішаного та неясного гістогенезу.

Класифікація TNM для пухлин середостіння відсутня.

Клініка пухлин середостіня

При ураженні середостіння протягом тривалого часу скарги у хворих відсутні. Найчастіше вони скаржаться на кашель, біль за грудниною. До скарг загального характеру відносяться слабкість, зниження апетиту, підвищення температури, втрата маси тіла.

При ураженні середостіння у більшості хворих (82%) симптоми захворювання тривалий час відсутні, тому часто патологія середостіння діагностується як випадкова рентгенологічна знахідка.

Симптоми з’являються по мірі зростання пухлини та стиснення нею сусідніх органів або анатомічних утворень. Клінічні ознаки, спричинені пухлиною середостіння, класифікують за розладом функцій різних його органів. Виділяють такі синдроми:

1) синдром стиснення трахеї або стравоходу;

2) синдром стиснення судин;

3) синдром стиснення або проростання нервових стовбурів.

Синдром стиснення трахеї або головних бронхів супроводжується кашлем, кровохарканням, задишкою. Задишка виявляється у вигляді стридорозного дихання  різка інспіраторна задишка, яка супроводжується свистячим шумом під час вдиху. Стиснення стравоходу супроводжується явищами дисфагії різного ступеня аж до повної непрохідності.

Найчастіше спостерігається синдром стиснення верхньої порожнистої вени (Кавасиндром). Він характеризується різноманітними об’єктивними та суб’єктивними ознаками. З’являються ціанотичність видимих слизових оболонок і шкіри обличчя, набряклість обличчя й верхніх кінцівок, розширення підшкірних вен на шиї та передній грудній стінці. Венозна сітка нагадує голову медузи. Суб’єктивно відзначається шум і важкість в голові. Цей синдром патогномонічний для різних за гістогенезом злоякісних пухлин, що локалізуються у передньоверхньому відділі середостіння. Значно рідше зустрічається синдром стиснення нижної порожнистої вени, який розвивається внаслідок стиснення цієї вени в кардіодіафрагмальному синусі. Це супроводжується набряком нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба.