Доброкачественные опухоли лёгких (стр. 1 )

13.1.1.  Доброкачественные опухоли лёгких

проф.

Доброкачественные опухоли лёгких составляют от 7 до 10% всех опухолей лёгких и до 15 – 20% всех шаровидных образований в лёгких. Мнение о редкости доброкачественных опухолей лёгких является ошибочным. Точная статистика этого вида опухолей отсутствует. Чаще доброкачественные опухоли лёгких встречаются в молодом возрасте. Частота заболеваемости мужчин и женщин одинакова.

Чаще доброкачественные опухоли лёгких встречаются в молодом возрасте. Частота заболеваемости мужчин и женщин одинакова.

Доброкачественные опухоли лёгких чаще развиваются из стенок бронхов и реже – из элементов лёгочной ткани. Это понятие собирательное, включающее большое число опухолей различного генеза и гистологического строения.

По гистологической структуре доброкачественные опухоли лёгких разделены на 5 групп.

Эпителиальные (папиллома, аденома).

Мезодермальные (фиброма, липома, лейомиома, хондрома, сосудистые, зернисто – клеточная миобластома, лимфангиома).

Нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма).

Дизэмбриогенетические (гамартома, тератома светлоклеточная («сахарная») опухоль).

Другие (гистиоцитома, ксантома, мезотелиома, ангиофолликулярная лимфома, слизистоассоциированная лимфоидная опухоль, хомодектома).

Центральные доброкачественные опухоли лёгкого составляют 30%, периферические 70%. Центральные опухоли по гистологическому строению в 85 % случаев представлены аденомой. Из периферических опухолей чаще (до 69%) встречаются гамартомы.

Центральные опухоли в 86% случаев локализуются в главных и долевых бронхах. Из сегментарных бронхов опухоли исходят лишь в 14% случаев.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли в лёгком, степени нарушения бронхиальной проходимости в процессе её роста и характера изменений в легочной ткани, но не зависит от гистологической структуры опухоли. Известно, что от появления первых клинических симптомов до установления диагноза доброкачественной опухоли лёгкого в среднем проходит 3 года, варьируя от 1 месяца до 20 лет. В течение этого времени больные неоднократно обследуются и лечатся в терапевтических стационарах.

Наиболее яркую клиническую картину имеют центральные опухоли.

Подозрение на центральную доброкачественную опухоль легкого должно возникать всегда если лица молодого и среднего возраста предъявляют жалобы на кашель и кровохаркание. Очень важными факторами является длительность этих симптомов, а также наличие рецидивирующих пневмоний или хронического легочного нагноения.

Кашель является самым частым и относительно ранним симптомом, он отмечается у 62% больных. Кашель наблюдается длительно, в течение нескольких лет. В начале заболевания кашель сухой в дальнейшем появляется слизисто –гнойная мокрота.

Повышение температуры тела наблюдается у 75% больных с центральной доброкачественной опухолью лёгких.

Одышка имеет место у 70% больных и развивиается в результате частичного или полного бронхостеноза, который сопровождается выключением из вентиляции доли или всего лёгкого.

Боли в груди отмечаются у 65% больных и вызваны воспалительными изменениями в лёгких в результате нарушения проходимости бронха.

Кровохарканье считается ранним клиническим симптомом центральных доброкачественных опухолей лёгких.

Анализ клинической симптоматики даёт основание ввести в практику понятие о синдроме центральной доброкачественной опухоли лёгкого. Для этого синдрома характерно: молодой или зрелый возраст больных, длительность заболевания, периоды ухудшения и улучшения, кашель, кровохарканье, рецидивирующие пневмонии, хронические лёгочные нагноения.

Периферические доброкачественные опухоли лёгких независимо от их гистологического строения, как правило, не имеют патогноманичных клинических симптомов и, следовательно, типичной клинической картины. Поэтому для синдрома периферической доброкачественной опухоли характерно следующее: округлая патологическая тень в лёгком, выявляемая при рентгенологическом исследовании, анамнестические данные о длительном существовании патологической тени, стабильности её размеров и медленном росте, отсутствие или слабая выраженность клинических симптомов.

Диагностика доброкачественных опухолей легких

Возможности диагностики центральных и периферических доброкачественных опухолей лёгких различны. Центральную опухоль при обычном рентгенологическом исследовании заподозрить труднее чем периферическую.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о поздней диагностике центральных доброкачественных опухолей лёгких. У большинства больных диагноз ставят только в стадии необратимых изменений в участках плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой легочной ткани.

Диагностика доброкачественных опухолей начинается с рентгеноскопии и рентгенографии лёгких. Томографический метод позволяет обнаружить тень опухоли в бронхе и характерную бронхиальную «культю» с полукруглым или полуовальным выпуклым контуром.

Компьютерная томография лёгких значительно расширяет возможности диагностики доброкачественных опухолей лёгких.

Обязательным методом исследования при центральных доброкачественных опухолях лёгких является бронхоскопия, которая позвляет осмотреть опухоль, оценить её локализацию, характер роста, форму, цвет, особенности поверхности и выполнить биопсию При периферических образованиях лёгких выполняется бронхоскопия с транбронхиальной биопсией, а также проводится трансторакальная пункция.

Цитологическое исследование мокроты диагностического значения не имеет.

Приводим описание наиболее распространённых форм доброкачественных опухолей лёгких.

Аденома бронха имеет около 30 названий: эндотелиома, эпистома, бронхиома, аденоматозный полип и т. д. Опухоль развивается из слизистой оболочки, бронха, чаще располагается в его просвете и обладает широким основанием. Реже она растет в толще бронха (интрамурально) или кнаружи от бронха (экстрабронхиально). Разновидность аденом — опухоль в форме гантели, песочных часов или айсберга. Установлена тенденция к распространению эндобронхиальных опухолей в сторону главного бронха с основанием в долевом или сегментарном бронхе, при этом они становятся подвижными. Форма аденомы чаще полиповидная, реже дольчатая или бугристая. Внутрипросветная часть опухоли покрыта слизистой оболочкой (неизмененной, утолщенной, истонченной, изъязвленной) розовато- красного цвета, иногда с синюшным оттенком. Экстрабронхиальная часть опухоли растет экспансивно в сторону легкого и имеет капсулу.

Размеры эндобронхиальной аденомы разные, в среднем 2 — 3 см. Периферические аденомы достигают 10см в диаметре, имеют выраженную соединительнотканную капсулу плотноэластической консистенции, на разрезе их поверхность зернистая, желтовато-серого цвета.

Палиллома — обычно центральная доброкачественная опухоль. Плоскоклеточная папиллома представлена сосочковыми разрастаниями фиброзной ткани, покрытыми многослойным плоским эпителием, иногда содержащим примесь слизепродуцирующих клеток. Признаки дисплазии и тенденцию к рецидивированию наблюдают редко.

Переходно-клеточная папиллома — опухоль сосочкового строения, развивающаяся из респираторного эпителия. Иногда обнаруживают участки выстилки из кубического, цилиндрического и даже мерцательного эпителия, а также плоского и слизесекретирующего. После резекции могут отмечаться рецидивы, наблюдаются случаи малигнизации опухоли.

Гамартома (от греческого «гамартия» - ошибка, изъян)— наиболее часто выявляемая доброкачественная периферическая опухоль лёгкого. Эндобронхиальные гамартомы наблюдаются редко (1—12%). Периферическая гамартома чаще локализуется в передних сегментах легких. Часто встре - чают единичные гамартомы в одном или обоих легких. Гамартому рассматривают как результат нарушения развития в эмбриональном периоде.

Форма опухоли обычно округлая, поверхность мелкобугристая или гладкая, консистенция плотная или плотноэластическая. Опухоль четко отграничена от окружающей легочной ткани, не имеет капсулы. На разрезе сероватого или серовато-желтоватого цвета с часто определяемыми известковыми включениями.

Микроскопически- опухоль представлена гиалиновым (реже эластическим) хрящом атипичной структуры, окруженным прослойкой жировой и соединительной ткани. Часто в гамартоме выявляют участки обызвествления или окостенения. В опухоли иногда обнаруживают гладкие мышечные волокна, скопления лимфоидных клеток. По признаку преобладания ткани выделяют хондроматозную (хондрогамартома, хондрома), липоматозную, лейомиоматозную и фиброматозную формы. Гамартомы не озлокачествляются.

Тератомы — образования дизэмбрионального происхождения, могут быть в виде дермоидных кист или плотных тератом с элементами разных зародышевых листков. Опухоли имеют округлую форму, бугристую поверхность, плотноэластическую консистенцию, их диаметр варьирует от 5 до 20 см. Стенка кисты состоит из соединительной ткани, выстланной изнутри однослойным или многослойным эпителием. Киста состоит из отдельных полостей с жидким содержимым желтого или коричневого цвета. В полостях обнаруживают зубы, волосы, хрящи, кость, сальные и потовые железы, иногда органоидные образования, кожу.

Сосудистые опухоли легких встречают в 3 – 4% наблюдений. К ним относят гемангиоэндотелиому, гемангиоперицитому, капиллярную геманги - ому и склерозирующую гемангиому. Все они преимущественно периферические, округлой формы, плотной консистенции с выраженной соединительнотканной капсулой, наблюдаются одиночные и множественные опухали. Опухоли могут быть очень большими — до 20х15х10см. На разрезе их поверхность бледно-розового или красного цвета.

Капиллярная гемангиома по гистогенезу представляет дизонтогенетическое образование, однако клинико-рентгенологическая и морфологическая картина соответствует таковой при доброкачественной опухоли. Микроскопически опухоль имеет вид скопления новообразован - ных капилляров. У части из них расширенные просветы, проходимые для крови, они похожи на очень мелкие вены, другая часть находится в спавшемся состоянии и представлена протоплазматическими тяжами из эндотелиальных клеток без просвета между ними. Внутреннюю повер - хность капилляров выстилают эндотелиальные клетки, расположенные в один или несколько рядов. Строма опухоли состоит из соединительной ткани, чаще гиалинизированной. Местами паренхима опухоли представляет диффузные скопления тяжей и эндотелия, при этом эндотелиальные клетки обычно выстилают внутреннюю поверхность сосуда в один ряд. Капиллярная гемангиома может медленно увеличиваться или, будучи дизонтогенетическим образованием, оставаться стабильной.