Артериальные гипертензии в общей врачебной практике (стр. 9 )

10.5. АГ и СД

Мероприятия по изменению ОЖ, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть максимально использованы. Рекомендуется измерять АД в положении стоя (риск гипотонии). целевое значение САД <140 мм рт. ст., ДАД <85 мм рт. ст. Назначение медикаментозной терапии больным диабетом с САД ≥160 мм рт. ст. является обязательным, но рекомендуется начинать при САД ≥140 мм рт. ст. (уровень доказательности А). Можно использовать все классы антигипертензивных препаратов.,

Препаратами первого выбора являются ИАПФ или БРА особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии, для них доказан наилучший ренопротективный эффект (уровень доказательности А). В качестве комбинированной терапии (4,10,) к ним целесообразно присоединять АК, ТД в низких дозах, высокоселективные β-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат) или β-АБ с дополнительными свойствами (карведилол и небиволол). Эффективна комбинированная терапия периндоприлом с индапамидом у больных с СД типа 2 в плане снижения риска ССО и смерти от них (2,15).

При развитии нефропатии необходим строгий контроль АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений.

10.6 АГ при поражении почек

АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии, поэтому адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Необходимо добиваться жесткого контроля АД. САД до уровня <140/80 мм рт. ст, при наличии протеинурии менее <130 мм рт. ст.(при условии регулярного контроля СКФ) и уменьшения протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным (уровень доказательности В). .

Блокаторы РАС(8,23) более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны больным АГ с МАУ или протеинурией (уровень доказательности А). Часто необходима комбинированная терапия (2,10,31), включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК (уровень доказательности А). При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии (уровень доказательности С).

10.7. АГ у женщин.

АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного (2,20).

Степени повышения АД в период беременности: умеренная (140–149/90–109 мм рт. ст.) и тяжелая (≥160/110 мм рт. ст.). АД ≥160/110 мм рт. ст. ассоциировано с ростом частоты геморрагического МИ у беременных. САД ≥170 и ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщины расцениваются как неотложное состояние, требующее госпитализации.

Для беременных целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст., но следует избегать эпизодов гипотонии (нарушение плацентарного кровотока). Препаратами 1-й линии являются метилдопа, нифедипин, лабетолол и кардиоселективные β-АБ; в неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида, нитроглицерина (уровень доказательности В).

В качестве дополнительных препаратов возможно назначение ТД при хронической АГ, клонидина при рефрактерной к терапии АГ.

Противопоказано назначение ИАПФ, БРА, препаратов раувольфии, дилтиазема и спиронолактона. Следует воздержаться от использования АГП малоизученных при беременности (индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов).

Женщинам в перименопаузе для первичной или вторичной профилактики ССЗ заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются, для устранения тяжелых симптомов климакса подход взвешенный, строго индивидуальный (уровень доказательности А).

10.8. АГ и патология лёгких

Среди пациентов с ХОБЛ и БА распространенность АГ выше, чем у пациентов без респираторной патологии. Выбор АГТ обусловлен взаимодействием препаратов и их влиянием на респираторные симптомы. β-АБ могут стать причиной развития бронхоспазма. Петлевые и тиазидные диуретики назначать осторожно, вероятность гипокалиемии может усиливаться при сочетании с β2-агонистами и, особенно, с системными стероидами..

При приёме ИАПФ возникновение кашля отмечается с частотой до 10–25%; у части пациентов, в основном с БА, возможно развитие бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции Р). БРА, в отличие от ИАПФ, не вызывают кашля и накопления этих веществ. Применение АК у пациентов с бронхообструктивной патологией безопасно и даже может привести к снижению гиперреактивности бронхов, повысить бронходилатирующий эффект β2-агонистов. В настоящее время БРА и АК являются препаратами выбора у пациентов с БА и ХОБЛ (3,11,26),.

Невысокие дозы ингаляционных ГКС не вызывают значимого повышения АД. Использовать метилксантины необходимо с большой осторожностью из-за малого терапевтического диапазона и большого количества побочных эффектов. При использовании короткодействующих бронхолитиков предпочтительно комбинирование различных классов (м-холинолитиков и β2-агонистов) для уменьшения дозы и побочных кардиоваскулярных эффектов. Пролонгированный м-холинолитик тиотропия бромид не вызывает таких эффектов и снижает частоту ССО.

10.9. АГ и МС

Наличие МС в 3–6 раз повышает риск развития СД 2 типа и АГ, частоту ПОМ, увеличивает риск ССО и смерти от них. Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на формирование здорового ОЖ, повышения физической активности и уменьшение массы тела; после адекватного периода изменений в образе жизни поддерживать АД на уровне <140/90 мм рт. ст.(4,9) (уровень доказательности В).

Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются ИАПФ и БРА.

БРА, активирующие PPAR-гамма-рецепторы, например телмисартан (8,26) и другие, обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезистентность, оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмен и функцию эндотелия.

При необходимости целесобразно присоединять АК или агонисты имидазолиновых рецепторов. β-АБ следует назначать только при наличии отчетливых показаний, рекомендованы только небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол в составе комбинированной терапии. Следует избегать комбинации β-АБ и диуретика.

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) часто сопутствует МС, и в настоящее время сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z. Ожирение – основной фактор риска развития СОАС, который имеется у 50% тучных людей.

Наличие СОАС оказывает прямое отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывая вазопрессорный эффект, эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс, что ведет к еще большему повышению АД у пациентов с АГ.

На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ и ожирением, с резистентностью к АГТ, имеющие недостаточное снижение или повышение АД в ночное время по результатам СМАД. Признаки, позволяющие заподозрить СОАС: беспокойный, сон, громкий, прерывистый храп, остановки дыхания во сне, учащенное ночное мочеиспускание, головные боли по утрам, дневная сонливость, хроническая усталость. Методы исследования: кардиореспираторное мониторирование и «золотой стандарт» полисомнографическое исследование. Для оценки степени тяжести СОАС рассчитывают индекс апноэ/гипопноэ за 1 ч ночного сна. Легкое течение – от 5 до 15 приступов; средней тяжести – от 15 до 30 приступов и тяжелое – более 30 приступов час.

Лечение больных с СОАС включает в себя уменьшение массы тела у больных с ожирением, отказ от курения, отказ от приема транквилизаторов и снотворных препара-тов, обеспечение свободного носового дыхания, а также позиционное лечение (создание правильного положения головы по отношению к туловищу). Основной метод лечения больных с СОАС – создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях – CPAP (Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP-терапии под давлением нагнетаемого воздуха расширяются и в дальнейшем не спадаются верхние дыхательные пути.

10.9.Рефрактерная и злокачественная АГ.

Рефрактерная АГ, при которой назначенное лечение – изменение ОЖ и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее 3 препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, необходимо исключить вторичные формы АГ, неадекватные дозы АГП и их нерациональные комбинации могут привести к недостаточному снижению АД. (17). В отсутствие противопоказаний целесообразно назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазосин (уровень доказательности В). Причины рефрактерности к гипотензивной терапии представлены в таблице 17.

Таблица 17. Основные причины рефрактерной АГ

•  Отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов)

•  Нарушение или отказ от рекомендаций по изменению ОЖ: прибавка массы тела, злоупотребление алкоголем, продолжение курения

•  Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии (ГКС, нестероидные противовоспалительные препараты и др.)

•  Не выявленные вторичные формы АГ

•  Нелеченый синдром обструктивного апноэ во время сна

•  Тяжелое поражение органов-мишеней

•  Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм

Причины псевдорезистентности:

•  изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»)

•  использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера (например, использование стандартной манжеты при окружности плеча >32 см)