Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра в городе Иркутске (стр. 2 )

1.2.  Характеристика источников информации о случаях инсульта

и клиническая характеристика пациентов, включенных

в исследование.

Объектом исследования явились больные инсультом, госпитализированные в различные стационары города Иркутска: МУЗ Клиническая больница №1, МУЗ Клиническая больница №10, МСЧ ИАПО в период с 01.01.2007 г. по 31.12.2007 г. и МУЗ Клиническая больница №1 в период с 01.01.2008 г. по 31.12.2009 г. включительно. Неврологическое отделение на базе МУЗ Клиническая больница №1 с марта 2009 г. было перепрофилировано в специализированное отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Информация в госпитальный регистр поступала из всех отделений стационаров, для получения информации использовались журналы поступления и выписки больных, истории болезни, протоколы вскрытий, сопроводительные листы скорой медицинской помощи, беседа с родственниками и лечащим врачом (как непосредственно, так и по телефону). При получении извещения о больном инсультом проводилась экспертная оценка медицинской документации на больного, обязательный осмотр больных, точность диагностики инсульта у которых (на основании анализа медицинских документов) вызывала сомнение. Проводился осмотр абсолютного большинства больных инсультом в стационаре при поступлении и выписке.

Всего проанализировано 2107 случаев инсульта, из них 891 (42,3 %) случай – у мужчин и 1216 (57,7 %) случаев – у женщин. Средний возраст больных составил 66,2 ± 27,5 лет. Все пациенты были распределены по следующим возрастным группам, согласно критериям ВОЗ: в возрасте до 44 лет (молодой возраст), 45-59 лет (средний возраст), 60-74 года (пожилой возраст), 75-89 лет (старческий возраст) и более 90 лет (долгожители). Лицами нетрудоспособного возраста считались мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет. Группа пациентов молодого возраста насчитывала 99 (4,7 %) человек, группа среднего возраста – 514 (24,4 %), пожилого возраста – 865 (41,1 %), старческого – 608 (28,9 %), долгожителей – 21 (0,9 %) человек. Лица трудоспособного возраста составили 479 (22,7 %) человек, из них мужчин – 317 (66,2 %), женщин – 162 (33,8 %).

1.3.  Критерии включения и исключения из исследования.

Для включения в госпитальный регистр случай должен был соответствовать диагностическим критериям инсульта, быть выявленным в стационаре, на базе которого проводилось исследование, иметь начало в изучаемом периоде времени и иметь более чем 28-дневный интервал от любого предшествовавшего случая инсульта у данного больного, соответствовать критериям «инсульта» или «смерти от инсульта», быть обнаружен и клинически диагностирован врачами как «инсульт» в течение 28 дней от своего начала.

Случай исключался из исследования, если был первоначально расценен врачами как инсульт, но в дальнейшем оказалось, что он имеет другую причину (например, онкологическую патологию).

1.4.  Диагностика и диагностические категории инсульта.

К инсульту относились состояния, характеризовавшиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, которая сохранялась более 24 часов или приводила к смерти больного в более короткий промежуток времени.

Выделялись первичные случаи (если инсульт развивался у данного больного впервые в жизни) и повторные случаи инсульта (если инсульт развивался у больного, перенесшего его в прошлом).

Если эпизод, оцененный как новое острое нарушение мозгового кровообращения, произошел в период до 28 дня от начала зарегистрированного инсульта, он рассматривался как продолжение первичной атаки и не регистрировался как повторный.

Выделялись отдельно фатальные случаи инсульта (смерть больного наступила в первые 28 дней от начала заболевания) и нефатальные случаи (больной пережил острую стадию – 28 дней).

Все уточненные случаи подразделялись на ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние. Дифференциальная диагностика типов инсульта проводилась на основании клинических данных, результатов анализа цереброспинальной жидкости, церебральной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга, аутопсии. Любой тип инсульта при отсутствии проведения нейровизуализации во время госпитализации или аутопсии в случае смерти больного регистрировался как неуточненный.

Патогенетический подтип ишемического инсульта диагностировался в соответствии с критериями TOAST.

1.5.  Клиническая характеристика включенных в исследование больных с определенными факторами риска.

Из факторов риска изучались артериальная гипертензия, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий и сахарный диабет.

Больные включались в группу с артериальной гипертензией в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм рт. ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм рт. ст. для диастолического, а также больные, принимавшие на момент исследования антигипертензивные препараты. ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике. Диагноз конкретной формы заболевания сердца (например, фибрилляции предсердий) считался уточненным, если он был документирован записями терапевта или кардиолога в истории болезни.

Гиперхолестеринемия диагностировалась при повышении уровня общего холестерина более 5,0 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности более 3,6 ммоль/л, а также в случаях приема пациентом липидснижающих препаратов, согласно последним рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов.

Сахарный диабет определялся при наличии сахарного диабета до инсульта, если, по словам больного или медицинским записям, у него есть сахарный диабет, или если больной принимал противодиабетические препараты. В эту категорию включались и больные, у которых сахарный диабет был впервые выявлен во время госпитализации по поводу инсульта.

1.6.  Ключевые индикаторы качества оказания помощи больным инсультом.

При анализе данных регистра исследовались ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК: индикаторы качества организации помощи (время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи, время от вызова до контакта с пациентом, от первого контакта с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре, время от поступления в стационар до проведения компьютерной томографии головного мозга).

Также изучался канал поступления больного в стационар (бригадой скорой медицинской помощи, переводом из другого стационара, в том числе по направлению из поликлиники, самообращение, внутрибольничный инсульт).

При статистической обработке результатов исследования времени от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи исключались данные, превышающие 72 часа (острейший период инсульта).

При анализе исходов инсульта исследовались такие параметры регистра, как летальность, количество аутопсий, число осложнений (острый коронарный синдром, пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии), оценка по модифицированной шкале Рэнкина при выписке - от 0 баллов (отсутствие симптомов) до 5 баллов (тяжелая нетрудоспособность).

Больными, независимыми в повседневной жизни, считались пациенты с оценкой в 0-2 балла.

1.7.  Форма регистрации данных.

Данные регистрировались по мере поступления и выписки больных из стационара в электронной форме в стандартной программе НАБИ «Госпитальный регистр инсульта» версии 0.19, созданной на основе электронной базы данных Microsoft Office Access 2003. Для исключения утери данных они дублировались на бумажном носителе в анкете, точно соответствующей электронной форме. Каждому больному присваивался уникальный идентификационный номер, соответствующий номеру истории болезни. Для предотвращения совпадения номеров у больных в разных стационарах после номера ставилась литера стационара. С этой же целью для каждого года наблюдения создавалась отдельная база данных. С учетом необходимости сохранения конфиденциальности информации о здоровье пациента, никакие персональные данные, кроме пола и возраста, в анкете не указывались.

1.8.  Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ BIOSTAT, STATISTICA 6.0, Microsoft Office Excel 2003. Достоверность результатов определялась с помощью критерия Манна - Уитни и критерия χ². Критический уровень значимости при проверке гипотез р = 0,05.

2.  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.  Клинико-эпидемиологическая характеристика госпитального инсульта.

В структуре зарегистрированных 2107 случаев инсульта ишемический инсульт составил 56,9 ± 1,1 % случаев, геморрагический – 10,6 ± 0,7 %, субарахноидальное кровоизлияние – 1,9 ± 0,3 %, неопределенный тип инсульта – 30,6 ± 1,0 % случаев. Определенный тип инсульта составил 1461 случай, из них на долю ишемического инсульта пришлось 82,1 ± 1,0 %, геморрагического – 15,3 ± 0,9 %, субарахноидального кровоизлияния – 2,6 ± 0,4 % случаев.

У лиц молодого возраста среди определенного типа инсульта ишемический составил 53,7 ± 5,5 % случаев, геморрагический – 30,1 ± 5,1 %, субарахноидальное кровоизлияние – 15,8 ± 4,0 % случаев; у лиц среднего возраста – 76,2 ± 2,2, 20,1 ± 2,1, 3,7 ± 1,0 %; пожилого возраста – 86,1 ± 1,4, 12,6 ± 1,3, 1,3 ± 0,5 %; старческого – 87,3 ± 1,7, 11,1 ± 1,6, 1,6 ± 0,7 % случаев соответственно. У долгожителей ишемический инсульт составил 92,3 ± 7,4 %, субарахноидальное кровоизлияние – 7,7 ± 7,4 % случаев, геморрагический инсульт зарегистрирован не был.

У мужчин в молодом возрасте ишемический инсульт составил 56 ± 7,0 % случаев, геморрагический – 30 ± 6,5 %, субарахноидальное кровоизлияние – 14 ± 4,9 % случаев; в среднем возрасте – 76,6 ± 3,0, 19,8 ± 2,8, 3,6 ± 1,3 %; в пожилом возрасте – 86,6 ± 2,0, 12,3 ± 1,9, 1,03 ± 0,6 %; в старческом – 90,8 ± 2,8, 8,3 ± 2,6, 0,9 ± 0,9 % случаев соответственно.

У женщин в молодом возрасте ишемический инсульт составил 50 ± 8,8 % случаев, геморрагический – 31,2 ± 8,2 %, субарахноидальное кровоизлияние – 18,8 ± 6,9 % случаев; в среднем возрасте – 75,7 ± 3,2 %, 22,1 ± 3,1 %, 2,2 ± 1,1 %; в пожилом возрасте – 85,6 ± 1,9, 12,9 ± 1,9, 1,5 ± 0,7 %; в старческом – 85,8 ± 2,2, 12,3 ± 2,0, 1,9 ± 0,8 % случаев соответственно.