5. Повышение концентрации молекул сосудистой адгезии может использоваться в качестве биохимического маркера хронического сосудистого поражения головного мозга у пациентов с СД 2 типа.
6. Выраженность диффузного поражения белого вещества головного мозга (субкортикальный, перивентрикулярный лейкоареоз, РПВ) ассоциирована с повышением концентрации аутоантител к глияспецифическому белку S-100.
Внедрение результатов работы
Предложенные рекомендации по ранней диагностики когнитивной дисфункции у пациентов с СД 2 типа с признаками хронических расстройств мозгового кровообращения применяются в работе неврологических отделений ГКБ №1 им. и ГКБ №12 г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 01.01.2001 г.
Публикации по теме диссертации:
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, корреляционного анализа, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 53 отечественных и 287 зарубежных источника. Работа содержит 34 таблицы, 3 рисунка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных
Было обследовано 102 пациента с СД 2 типа в возрасте от 46 до 77 лет (средний возраст 61±7 лет), среди них 26 мужчин, 76 женщин (основная группа) и 21 пациент без диабета, в возрасте от 51 до 70 лет (в среднем 60±6 лет), среди них 5 мужчин, 16 женщин (группа сравнения). Длительность течения заболевания (СД 2 типа) у пациентов в основной группе варьировала от 1 года до 24 лет. Пациенты обеих групп имели высшее образование. Группы были сопоставимы между собой по возрасту и гендерному составу.
Из исследования исключались больные с перенесенным инсультом, деменцией (суммарный балл менее 24 баллов), терминальной стадией соматических заболеваний, полиорганной недостаточностью, воспалительными и травматическими поражениями и новообразованиями ЦНС, психическими заболеваниями, исключающими возможность оценки когнитивных функций, выраженными эмоциональными и поведенческими расстройствами (депрессия, тревога).
Методы исследования
Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование на базе неврологических отделений ГКБ №1 и отделений ФГУ ЭНЦ.
Клиническо-неврологическое исследование включало структурированный сбор жалоб, анамнестических сведений, осмотр, исследование неврологического статуса.
Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови проводился на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehring Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использование реагентов производителя. Уровень гликированного гемоглобина HbA1с определялся иммунотурбометрическим методом.
Определение высокочувствительного С-реактивного белка (hs-СРБ) проводилось твердофазным иммуноферментным методом с использованием латексных систем с помощью наборов «Roshe Diagnostics» на аппарате «Hitachi» («Boehring Mannheim», Германия) по методике производителя. Уровень фибриногена оценивали с помощью анализатора гемокоагуляции STA Compact (Diagnostica STAGO, Франция).
Количественное определение уровня молекул адгезии и растворимой формы Е-селектина проводилось методом ELISA с использованием диагностических наборов «Human sICAM (BSM2010», «Human sE-selection (BMS 205)», «Human sVCAM-1 (BMS232)» («Bender MedSystems») по методике производителя.
Аутоантитела к нейроспецифическим антигенам исследовали с помощью твердофазного иммуноанализа при разведениях исследуемых сывороток и сыворотки-страндарта 1:25. Концентрация антигенов для сорбции на планшет составляла 5 мкг/мл. В качестве внутреннего стандарта использовали одну и ту же сыворотку клинически здорового взрослого донора 34 лет, у которого не было признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний. Уровень аутоантител рассчитывали как отношение оптической плотности исследуемого образца сыворотки крови к оптической плотности сыворотки-стандарта и выражали в относительных единицах.
Инструментральное исследование включало проведение суточного мониторирования АД и МРТ головного мозга.
Суточное мониторирование с определением средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) проводилось на аппарате MEDITECH ABPM 04 (Венгрия).
Локализация, характер и выраженность очаговых и диффузных изменений головного мозга исследовались на МР-томографе «Harmony» («Siemens Magnetom Impact», Германия), с напряженностью поля в 1 Тл и следующими диагностическими последовательностями:
1) Т1-SE (TR=400мс, ТЕ=12мс, FA=70 град.), сагиттальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256Х256 и фронтальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256х256;
2) T2-SE (TR=4500мс, ТЕ=99мс, FA=180 град.), аксиальные срезы толщиной 3-5 мм, матрица 256Х256
3) Flair (TR=9000, TE=114 мс, FA=150 град.), аксиальные срезы толщиной 5 мм, матрица 256Х256.
Качественная оценка результатов МРТ включала выявление очаговых и диффузных изменений интенсивности сигнала от головного мозга. Полуколичественная оценка выявленных изменений проводилась с помощью ряда методик по бальной системе: определение выраженности изменений белого вещества в перивентрикулярных (Liu C.K., Miller B.I., 1992) и субкортикальных областях (Fazekas F, Chawluk J.B, Alavi A. et. al., 1987; , 2001), выраженности РПВ (MacLullich A, Wardlaw J M, Ferguson K J, et al., 2004).
Нейропсихологическое исследование включало тестирование с использованием ряда шкал и тестов. Так как в настоящее время не существует общепринятого набора нейропсихологических тестов для диагностики мягкой когнитивной дисфункции, то были выбраны формализованные скрининговые методики с количественной оценкой полученных результатов, позволяющие оценить основные когнитивные функции (память, внимание, речь, зрительно-пространственные функции и регуляцию произвольной деятельности): Шкала общего ухудшения когнитивных функций (GDS, Reisberg B. et al, 1982), Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE, Folstein MF., Folstein SE., McHugh PR., 1975), Батарея лобной дисфункции (Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., et al, 2000), тест рисования часов (Lezak MD., 2004), тест «Литеральные ассоциации» (Lezak MD., 2004). Для углубленного изучения когнитивных функций у обследуемых пациентов применялись также более развернутые тесты, которые кроме количественной оценки позволяли провести и качественный анализ выявляемых отклонений (тесты заучивания 10 слов (, 2003), тест 12 слов Гробера и Бушке (Grober E., Bushke H., Crystal H. et al., 1988), проба Шульте (, 1960; , 1999). Перед проведением нейропсихологического тестирования всем пациентам предлагались опросники для оценки наличия и выраженности депрессивных симптомов (шкала депрессии Бека, Beck AT., et al, 1961) и оценки уровня ситуационной (реактивной) тревожности (тест Спилбергера-Ханина, 1976)
Статистический анализ
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы SSPS 13.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличного от нормального, описательная статистика была представлена значениями медианы (Ме) и значениями 25 и 75 процентилей (интерквартильный размах). Для некоторых показателей дополнительно были приведены минимальные и максимальные значения (Maximum, Minimum). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись U-критерий Уитни-Манна, критерий χ2, точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовались критерий Вилкоксона и МакНемара (при наличии дихотомических переменных). Сравнение трех независимых групп по одному признаку проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Результаты клининико-неврологического и биохимического обследования пациентов
Пациенты с СД 2 типа имели более отягощенный сосудистый анамнез (АГ, ИБС) по сравнению с пациентами без диабета. 90,2% больных СД 2 типа имели диагностированную артериальную гипертензию (АГ), 46,1% – ИБС, 5,9% пациентов перенесли инфаркт миокарда. Также пациенты обеих групп значимо различались по значениям ИМТ, уровням HbA1с и триглицеридов. Клинико-лабораторные характеристики пациентов обеих групп представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Клинико-лабораторные характеристики пациентов основной группы и группы сравнения
Клинико-лабораторная характеристика групп | Основная группа (n=102) | Группа сравнения (n=21) |
Наличие АГ | 92 пациента (90,2%) | 0** |
Среднее САД, M±SD, мм рт ст | 136±11 | 116±12** |
Среднее ДАД, M±SD, мм рт ст | 76±8 | 65±4** |
Длительность АГ, Ме, лет | 11 (7;22) | 0** |
ИМТ, Ме, кг/м2 | 30 (28;33) | 25 (22;26)** |
HbA1с, M±SD, % | 8,1±1,5 | 5,7±0,2** |
Холестерин, M±SD, ммоль/л | 5,9±1 | 5,7±0,8 |
Триглицериды, M±SD, ммоль/л | 2,0±1,3 | 0,7±0,1* |
ЛПНП, M±SD, ммоль/л | 4,2±4,3 | 3,5±0,54 |
ЛПВП, M±SD, ммоль/л | 1,4±0,5 | 2,0±0,6 |
Здесь и далее: ** - различия при уровне значимости р<0,001,
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
