Неврологические и когнитивные проявления хронических расстройств мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа (стр. 4 )

Нейропсихологическое исследование пациентов с СД 2 типа и пациентов без диабета, сопоставимых по полу и возрасту, показало, что у пациентов с СД 2 типа достоверно хуже выполняют пробу Шульте, тест «Литеральные ассоциации», т. е. преимущественно имеются нарушения внимания, психического темпа, беглости речи. Также у пациентов с СД 2 типа чаще выявляются расстройства зрительно-пространственных функций (по результатам теста рисования часов), по сравнению с пациентами, не страдающими СД 2 типа, и нарушения памяти. Последние в большинстве случаев носят вторичный характер, в результате ослабления внимания. Выявленные изменения соответствуют легким когнитивным нарушениям нейродинамического характера.

С увеличением длительности заболевания нейродинамические нарушения нарастают, в основном за счет замедления скорости мыслительных процессов; при этом ослабление внимания и снижение темпа речевой активности изменяются незначительно. Кроме этого, при длительности СД 2 типа 5 и более лет усиливаются зрительно-пространственные нарушения и мнестические расстройства.

 

3.      Нейровизуализационные феномены хронических расстройств мозгового кровообращения у пациентов с СД 2 типа.

 

Рисунок 1. Выявленные изменения вещества головного мозга по данным МРТ у обследованных пациентов.

 

У пациентов обеих групп выявлялось поражение белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза (субкортикального и перивентрикулярного) и расширения перивентрикулярных пространств. «Немые» инфаркты были выявлены только у двух пациентов основной группы, локализовались они в области мозжечка.

Диффузные изменения белого вещества головного мозга выявлялись чаще у пациентов с СД 2 типа, по сравнению с пациентами без диабета. Различия в частоте выявления лейкоареоза и частоте выявления расширения периваскулярных пространств между двумя группами были статистически значимы. У больных с длительным течением заболевания чаще выявлялись изменения белого вещества в перивентрикулярных областях (рисунок 1).

Группы пациентов сравнивались по медианам шкал оценки перивентрикулярного, субкортикального лейкоареоза и РПВ. Выраженность изменений белого вещества головного мозга отличалась в основной и группе сравнения. Степень выраженности перивентрикулярного лейкоареоза у большинства пациентов основной группы достигала 1 балла, что соответствовало ограниченным передними или задними областями изменениям перивентрикулярного белого вещества. Такого рода изменения рядом исследователей рассматриваются как вариант возрастной нормы (Fazekas F., et al, 1993; Schmidt R. et al, 1995). В то же время в группе сравнения изменения в перивентрикулярном белом веществе не достигали такой выраженности, как в группе пациентов с СД 2 типа. Выраженность перивентрикулярного лейкоареоза в основной группе была статистически значимо больше, чем в группе сравнения, сопоставимой по возрасту и полу.

Изменения белого вещества головного мозга в виде субкортикального лейкоареоза также не были сильно выражены. У большинства пациентов основной и группы сравнения выявлялись менее 5 мелких, диаметром до 5 мм, локальных очагов или менее 2 крупных, диаметром 5-10 мм, локальных очагов. Различия между обеими группами в количестве и размерах выявляемых очагов в субкортикальном белом веществе не были статистически значимыми.

Наиболее значимыми оказались различия в обеих группах по степени выраженности расширения периваскулярных пространств. Так, в группе пациентов с СД 2 типа наиболее часто выявлялось от 10 до 20 гиперинтенсивных на Т2 очагов, диаметром 1-2 мм, расположенных в соответствии с ходом перфорирующих артерий, перпендикулярно поверхности мозга. В группе сравнения такие очаги выявлялись наиболее часто в количестве менее 10.

У пациентов с длительным течением СД 2 типа перивентрикулярный лейкоареоз был более выражен. Статистически значимых отличий в выраженности субкортикального лейкоареоза и расширения перивентрикулярных пространств у пациентов с различной длительностью СД 2 типа получено не было (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Выраженность в баллах изменений головного мозга по данным МРТ у обследованных пациентов.

 

При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена была выявлена умеренная прямая корреляционная связь между выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза и нарушением памяти по результатам теста заучивания 10 слов (метод Спирмена, r=0,246, р=0,007, N 117) и временем выполнения пробы Шульте (метод Спирмена, r=0,285, р=0,002, N 121), а также прямая статистически значимая связь между выраженностью субкортикального лейкоареоза и нарушениями памяти (метод Спирмена, r=0,263, р=0,004, N 117).

На основании проведенного корреляционного анализа по Спирмену было установлено, что прогрессирование изменений белого вещества головного мозга клинически выражается в нарастании когнитивной дисфункции в виде ухудшения памяти, внимания, психического темпа. Проведенное исследование позволило уточнить факторы патогенеза поражения вещества головного мозга при СД 2 типа. Прогрессирование перивентрикулярного лейкоареоза зависит, в основном, от наличия и компенсации артериальной гипертензии. Умеренная прямая корреляционная связь была выявлена между выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза и длительностью АГ (метод Спирмена,r=0,385, р<0,001, N 119) и средним САД (метод Спирмена, r=0,385, р<0,001, N 119), средним ДАД (метод Спирмена, r=0,196, р=0,033, N 119). На прогрессирование субкортикального лейкоареоза, главным образом, оказывает влияние возраст (метод Спирмена, r= 0,285 , р=0,001, N 123), а не АГ или метаболические нарушения СД 2 типа (хроническая гипергликемия). В патогенезе прогрессирования расширения периваскулярных пространств при СД 2 типа, играют роль и сосудистые факторы (артериальная гипертензия) (метод Спирмена, r= 0,353, р<0,001, N 119), и дисметаболические нарушения (хроническая гипергликемия) (метод Спирмена, r= 0,33 , р<0,001, N 115).

4.  Маркеры эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД 2 типа

Анализировались показатель острой фазы воспаления в основной и группе сравнения – С-реактивный белок. Статистически значимые отличия в уровне С-реактивного белка были выявлены только при сопоставлении группы сравнения и группы с длительностью СД 5 и более лет.

Средний уровень С-реактивного белка в группе с СД 2 типа с длительностью заболевания 5 и более лет составил 4,34±3,42 ммоль/л, в группе сравнения – 1,84±1,8 ммоль/л (U-критерий Уитни-Манна, р=0,009).

У больных с СД 2 типа проводилось исследование крови на содержание молекул клеточной и сосудистой адгезии и Е-селектина. С увеличением длительности течения заболевания отмечалось повышение концентрации VCAM-1 (таблица 6).

Таблица 6.

Концентрации молекул адгезии у пациентов с различной длительностью СД 2 типа

Маркеры эндотелиальной дисфункции	Подгруппа 1(n=40)	Подгруппа 2 (n=62)
Молекулы клеточной адгезии (ICAM-1), M±SD	420,6±134,2 нг/мл	473,1±204,2 нг/мл
Молекулы сосудистой адгезии (VCAM-1), M±SD	399,48±135,96 нг/мл	528,36±125,8 нг/мл *
E-селектин, M±SD	65,6±50,6 нг/мл	52,3±29,1 нг/мл

Выявленные более высокие показатели концентраций молекул сосудистой адгезии у пациентов с длительностью СД 2 типа более 5 лет могут свидетельствовать о нарастании эндотелиальной дисфункции при длительно текущем диабете, что может иметь значение в патогенезе поражения вещества головного мозга при этом заболевании.

5.      Исследование биохимических маркеров повреждения мозговой ткани у пациентов с СД 2 типа

Проводилось определение аутоантител к мозгоспецифическим антигенам белку S-100, глиофибриллярному кислому протеину (GFAP).

Среднее значение уровня антител к S-100 в основной группе составило 135,17±63,5 нг/мл, в группе сравнения – 143,3±98,8 нг/мл. Различия между обеими группами не были статистически значимыми (U-критерий Уитни-Манна, р=0,3).

Среднее значение уровня антител к кислому глияфибриллярному кислому протеину в основной группе составило 0,39±0,98 нг/мл, в группе сравнения – 0,28±0.14 нг/мл. Различия между обеими группами не были статистически значимыми (U-критерий Уитни-Манна, р=0,288).

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы в выявленных титрах аутоантител в группах пациентов с СД 2 типа и без этого заболевания, проводилось сравнение их концентраций у пациентов с различной длительностью СД 2 типа с аналогичными показателями у пациентов группы контроля. Различия по группам анализировались методом однофакторного дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Статистически значимых отличий между группами по титрам аутоантител к мозгоспецифическим антигенам выявлено не было.

Таким образом, аутоантитела к мозгоспецифическим нейроглиальным антигенам выявлялись и у пациентов с СД 2 типа, и у пациентов без диабета, однако статистически значимых различий в их уровнях в основной и контрольной группах выявлено не было. Также не отмечалось статистически значимого нарастания титра мозгоспецифических аутоантител при увеличении длительности СД 2 типа.

В то же время выявление антиглиальных аутоантител к белку S-100 и глиофибриллярному кислому белку может отражать наличие хронической сосудистой патологии головного мозга у обследованных пациентов.

На основании корреляционного анализа по Спирмену установлено, что повышение концентраций аутоантител к белку S-100 ассоциировано с выраженностью поражения белого вещества головного мозга (лейкоареозом и расширением периваскулярных пространств). Выявлены прямые статистически значимые корреляционные связи концентрации аутоантител к глияспецифическому белку S-100 с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза (метод Спирмена, r=0,324, р=0,001, N 103), выраженностью субкортикального лейкоареоза (метод Спирмена, r=0,198, р=0,045, N 103), степенью расширения периваскулярных пространств (метод Спирмена, r=0,208, р=0,035, N 103).