Тема №7: Оценка состояния плода во время беременности и родов (стр. 2 )

В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрация изменений на графике антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.

График антенатального развития

Часто отождествляются понятия «малый для гестационного возраста плод» и «плод с малым весом при рождении». Понятие «плод с малым весом при рождении» объединяет два патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние – это когда ребенок здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). В медицинской литературе встречаются также такой синоним, как ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода.

Новорожденные со ЗВУР имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения как внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит.

Существует несколько факторов предрасположенности к ЗВУР, но основные из них делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.

К материнским факторам относятся следующие: небольшой размер тела матери; предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность; недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС; любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т. д.).

К плацентарным факторам относятся дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода. Например, кровоснабжение может быть уменьшено, потому что есть только одна, а не две артерии в пуповине. Кровоснабжение может быть ограничено из-за обвития пуповины вокруг части тела плода; также, кровоснабжение может быть снижено из-за истинного узла пуповины, оболочечного прикрепления пуповины. Структурные аномалии и пороки развития плаценты ведут к расстройству плацентарного кровообращения. Недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного) являются важным фактором риска возникновения ВЗРП, как и аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание).

К внешним факторам относятся: некоторые медикаменты (такие как Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)), другие вещества, которые употребляет мать, могут иметь прямое воздействие на плод: курение, алкоголь, кокаин, проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).

Наследственные факторы включают генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома

Чаще диагностируется после 32 недель. Если появляется после 28 недель, то чаще симметричная, если после 32 недель – асимметричная.

Симметричная – когда отмечается пропорциональное уменьшение размеров плода. Все органы недостаточно развиты, не соответствуют сроку гестации. Чаще бывает при внутриматочной инфекции, хромосомных аномалиях, неправильном питании, курении и т. д. Развивается с ранних сроков беременности.

Асимметричная – характерно отставание размеров туловища при нормальном бипариентальном размере головки. Имеется неравномерное отставание: в меньшей степени мозга, скелета, а в большей паренхиматозных органов (печень). Развивается в III триместре, на фоне акушерской патологии или экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести (по данным УЗИ):

1 степень – отставание в развитии на 2 недели

2 степень – на 2-4 недели

3 степень – более 4 недель

Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода

n  Оценка двигательной активности плода

Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован. Предпочтительнее не формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода

n  Аускультация ЧСС плода Может подтвердить, что плод живой

Рутинное выслушивание не рекомендуется. Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой

n  Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:

Оценки гестационного возраста

Раннего определения многоплодия

Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности

Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:

Не несет пользы для матери или плода

Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП

n  Пальпация живота

n  Измерение высоты стояния дна матки

n  Ультразвуковая биометрия

n  Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики МГВП/ЗВУР

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности

n  Скрининг

–  Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин

n  Диагноз

–  Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию

n  Мониторинг

–  Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР

n  Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития

Мероприятия по ведению ЗВУР

Неэффективные	Эффективные
n  Постельный режим n  Аспирин и дипиридамол n  Гормоны n  Кислород n  Глюкоза n  Витамины n  Метаболиты n  Токолитики n  Блокаторы кальциевых каналов n  Увеличение ОЦК	n  Прекращение курения беременной женщиной n  Пищевые добавки при недоедании n  Лечение малярии n  Лечение бессимптомной бактериурии n  Аспирин для женщин с преэклампсией в анамнезе

Единственное эффективное лечение ЗВУР

n  РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок

Плацентарная недостаточность.

Это нарушение функции плаценты обусловленное морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа. Проявляющуюся нарушением транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты.

Классификация.

1.Гемодинамическая плацентарная недостаточность-нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

2.Плацентарно-мембранная – снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов.

3. Клеточно-паренхиматозная – нарушение клеточной активности трофобласта и плаценты.

Выделяют: Первичная плацентарная недостаточность (ППН ) – формируется во время имплантации, раннего эмбриогенеза ( до 16 нед.) и плацентации под воздействием генетических, эндокринных и инфекционных факторов. Эти факторы действуют на гаметы, зиготы, бластоцисту, плаценту и на женские половые органы. В результате изменяются строение, расположение и прикрепление плаценты. Первичная плацентарная недостаточность способствует развитию уродств плода, врожденных пороков, неразвивающейся беременности.

Вторичная плацентарная недостаточность (ВПН) – формируется после 16 нед. беременности под влиянием материнского организма и экзогенных факторов.

ППН и ВПН делятся на острую и хроническую:

Острая – возникает при ПОНРП, отслойке предлежащей плаценты.

Хроническая – в результате ЭГЗ или генитальных заболеваний, развивается рано, течет длительно; нарушаются компенсаторно-приспособительные процессы с развитием циркуляторных расстройств и восполительно-дегенеративных изменений.

Диагностика. Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и лечить основные клинических формы страдания плода: - задержку внутриутробного развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.

Пренатальная диагностика указанных состояний:

-эхография («биофизический профиль» по Manning или в модификации Vintzileos, фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости по Grannum).

-кардиотокография (системы бальных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или компьютерная оценка данных по Демидову, Redman & Dowes).

-доплеровская флуометрия в сосудах системы «мать-плацента-плод».

-цитология.

-амниоскопия,

-гормональные методы.

Лечение (лечение основного заболевания).

1. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения

2. Нормализация обмена мать-плод

3. Улучшение метаболической функции плаценты.

4. Воздействие на плод через плаценту.

Лечение.

В группах риска 3-х разовое профилактическое лечение.

1. Отказ от вредных привычек, санация очагов хронической инфекции.

2. Нормализация питания и режима

3. Лечение как при гипоксии плода и ФПН. Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

Маловесный ребенок