Тема №7: Оценка состояния плода во время беременности и родов (стр. 3 )

«Маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с низким весом» - это ребенок:

-Родившийся недоношенным, срок беременности от 32 до 36 недель

-Родившийся за 1-2 месяца до ожидаемой даты

-Родившийся с весом 1500-2500 г.

«Очень маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с очень низким весом» - это ребенок:

-Родившийся чрезвычайно недоношенным, срок беременности менее 32 недель

-Родившийся больше чем на два месяца раньше ожидаемой даты

-Родившийся с весом <1500 г.

Такие новорожденные, более уязвимы, чем ребенок с большим весом, и часто нуждаются в направлении в специальное отделение для получения особого ухода.

Рекомендуется направлять всех новорожденных, особенно маловесных или очень маловесных детей вместе с их матерями в специализированное отделение. При необходимости перевода женщины на более высокий уровень оказания помощи, желательно ее переводить до родов (пока ребенок находиться в утробе). В условиях регионализированной перинатальной помощи, женщин, рожающих намного раньше срока, следует направлять в родильное отделение с более высоким уровнем оказания помощи, где недоношенный или «очень маленький ребенок» сможет получить надлежащий уход.

Существуют две категории «маленьких» детей/детей, родившихся с низким весом:

·  Недоношенный ребенок с весом при рождении от 1500г до 2500 г.

·  Доношенные дети, слишком маленькие для своего внутриутробного возраста, которые родились с весом меньше 2500 г. Эти дети являются более зрелыми, чем недоношенные.

Основные причины рождения «маленького» ребенка

·  Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности

·  Неправильное питание матери

·  Анемия у матери

·  Инфекции:

- Бактериальные: стрептокок В, кишечная палочка, листерия

- Вирусные: грипп, корь, цитамегаловирус

- Паразитарные: малярия, токсоплазмоз

·  Гипертензия во время беременности

·  Многоплодная беременность – двойни, тройни

·  Аномалии матки или плаценты

·  Дородовой разрыв плодных оболочек

·  Некоторые врожденные пороки и генетически обусловленные состояния новорожденного.

Проблемы ухода за «маленьким» ребенком

·  «Маленький» ребенок:

-Имеет больше шансов заболеть, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Имеет более высокий риск смертности, чем ребенок с весом более 2500 г

-Нуждается в более тщательном уходе и контроле состояния, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Остается в родильном отделении дольше, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Часто нуждается в направлении на более высокий уровень оказания помощи.

Некоторые особенности «маленького» ребенка

·  У «маленьких» детей есть некоторые особенности:

-Биологическая незрелость (особенно среди недоношенных новорожденных)

-Маленькие размеры: большая поверхность тела относительно веса, маленький объем желудка

-Ограниченные запасы жира, гликогена, железа, кальция и витаминов.

Специальная подготовка к рождению «маленького» ребенка

·  Температура в родильной комнате должна быть не ниже 25оС, в идеале 28оС; обогреватели должны быть включены; следует подготовить теплые полотенца и одежду для ребенка

·  «Маленькие» дети чаще нуждаются в реанимации, чем дети, родившиеся с нормальным весом:

-команда неонатологов с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные средства) должна находиться в родильном зале

·  Особое внимание необходимо уделять предупреждению гипотермии и инфекций

Лучший способ предупредить гипотермию «маленького» ребенка – обеспечение немедленного контакта «кожа-к-коже» с матерью, если ребенок не нуждается в реанимации.

Тепловая защита новорожденных.

Это ряд мероприятий которые проводяться при рождении и в первые дни жизни и обеспечивают режим, при котором новорожденный не переохлаждается и не перегревается, а поддерживает нормальную температуру – 36.5 – 37.5°С Чем меньше вес новорожденного, тем больше риск переохлаждения. Температурная стабильность растет с увеличением веса ребенка. Температура в материнской утробе составляет 38°С, наибольшее охлаждение новорожденного происходит в первые минуты после рождения и если потерю тепла не предотвратить, то у ребенка развивается гипотермия.

При гипотермии ребенок особенно с малым весом или больной находится под большим риском появления проблем в состоянии его здоровья или риском смерти.

Тепловая защита новорожденных состоит из следующих принципов. Это не зависит от того, что ребенок родится на дому или в лечебном заведении:

Теплый родильный зал >25 С; Немедленное обтирание; Контакт кожа-к-коже (как минимум 2 часа); Грудное кормление; Отложить взвешивание и купание; Совместное пребывание матери и ребенка; Соответствующее пеленание и укутывание; Транспортировка в теплых условиях; Оживление в теплых условиях; Повышение уровня подготовки и знаний сотрудников.

Лечение гипотермии. Новорожденного ребенка с признаками гипотермии нужно как можно скорее согреть. Легкой гипотермии (температура оС) ребенка можно согреть при помощи контакта кожа-к-коже, в теплом помещении (не ниже 25оС).

Гипотермии средней тяжести согреть:

·  Под лампой-обогревателем;

·  В инкубаторе, при 35-36оС

·  При помощи водяного матраца-грелки;

·  В теплом помещении: температура в помещении должна быть 32-34оС (и выше) если ребенок больной или слабый;

·  В теплой детской кроватке, ее можно согреть горячей грелкой или горячим камнем, которые нужно убрать перед тем, как положить в кроватку ребенка;

·  Если недоступны названные методы или при стабильном состоянии ребенка можно использовать контакт кожа-к-коже с матерью в теплом помещении (не ниже 25оС)

Процесс согревания нужно продолжать пока температура ребенка не достигнет нормального уровня. Температуру нужно измерять каждый час, так же как температуру прибора, который используется, и при температуру помещения. Ребенка нужно продолжать кормить.

Аномальная температура тела у новорожденного.

Пониженная температура тела (гипотермия-температура ребенка менее 36.5оС) и повышенная температура тела (гипертермия-температура ребенка более 37.5оС) признаки аномалии температуры тела.

При тяжелой гипотермии (температура тела ребенка менее 32оС) проводится следующие мероприятия:

·  Немедленно согреть ребенка методом согревания. При правильном согревании температура тела ребенка увеличивается по крайней мере на 0.5оС в час в течении последних трех часов.

·  Снять с ребенка холодную или влажную одежду и одеть теплую одежду.

·  Восстановить гипогликемию.

·  У ребенка частота дыхания более 60 раз в мин или у него отмечается втягивание грудины или шумный выдох (грантинг), надо лечить дыхательные расстройства.

·  Если ребенок показывает признаки готовности сосать грудь, надо проводить грудное вскармливание, если нет, надо дать ему сцеженное грудное молоко через желудочный зонд, как только температура ребенка достигнет 35оС.

·  При нормализации температуры тела ребенка, надо измерять ее каждые три часа в течение 12 часов.

При гипотермии средней тяжести (температура тела 32о-36оС) выполняется, так же как и при тяжелой.

Гипертермия (температура тела ребенка более 37.5оС) вызвана перегревом при использовании источника лучистого тепла или инкубатора надо проводить следующие принципы:

·  Уменьшить параметры нагревающего устройства и открыть дверце.

·  Частично или полностью раздеть ребенка на 10 мин. потом опять одевать и накрыть

·  Каждый час измерить температуру в инкубаторе или под источником лучистого тепла, и соответственно подобрать необходимые параметры.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Это патологическое состояние связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному, проявляющееся отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС.

ЭТИОЛОГИЯ.

Факторы приводящие к асфиксии такие же как и к гипоксии.

Приобретенная, вторичная неонатальная асфиксия развивается при аспирации околоплодными водами, пневмопатии, травме головного мозга и спинного мозга, врожденных пороках сердца, диафрагмальных грыжах, при метаболических нарушениях (гипогликемии) и при неправильной тактике лечения первичной гипоксии плода и новорожденного.

КЛИНИКА.

Апгар (1950) г. через 1 и 5 минут оцениваются сердцебиение, дыхание, тонус, рефлексы, цвет кожи.

	МЕРОПРИЯТИЯ:
I - степень 6-7 баллов	поза «кенгуру», отсасывание слизи из носоглотки, совместное пребывание.
II - степень 4-5 баллов	мероприятия I стадии и дополнительно: если аспирация производится интубация и отсасывание, вспомогательная вентиляция маской; Глюкоза 10-20 % -5,0 на 1 кг/массы тела + кокарбоксилаза 8 мг. на 1 кг/массы тела.
III - степень 1-3 балла	отсосать; интубация отсасывание из трахеи и бронхов; Глюкоза10-20 % -5,0 на 1 кг/массы тела + кокарбоксилаза 8 мг. на 1 кг/массы тела.+ преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 5 мг/кг, сода 4%-2,5 мг/кг. Брадикардия (менее 80) массаж сердца; глюконат кальция 10% 2-3 мл. ИВЛ пролонгированная. Повторить гормоны с глюконатом кальция + 0,1% адреналин если проблемы с сердцем.

Рвота, диарея, кровотечения или бледность, родовая опухоль, проблемы кожи и слизистых оболочек, родовая травма, врожденные дефекты, судороги.

Если у ребенка отмечается сильная рвота не зависящая от метода вскармливания, и с примесью желчи или крови надо применять следующие мероприятия:

Изучить данные анамнеза, Осмотреть ребенка на болезненность живота и атрезии ануса. Начать внутривенную инфузию

В период ухода за ребенком с диареей необходимо соблюдать требования по профилактике инфекций.