Ф 060-У
ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Начат
Окончен
Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял | Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) | Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) | Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т. д. до конца страницы
Продолжение приложения №2
Диагноз и дата его установления | Дата, место госпитализации | Дата первичного обращения | Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления | Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего | Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) | Лабораторное обследование и его результат | Примечание | |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Формат А4, журнал в обложке 96 стр. Срок хранения 3 года
и т. д. до конца страницы
Приложение
Группа № ____________ Эпид №______________
(эпидемической опасности ) от 20 _____года
Карта
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
за очагом туберкулеза
(образец)
Фамилия, имя, отчество____________________________________________________
Адрес прописки_______________проживания_________________________________
Дата рождения________________профессия__________________________________
Место работы ____________________________ кем работает____________________
Дата заболевания ____________ Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером __________________________________________________________________
Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН _________________________________
Дата 1-го выделения МБТ, способ, лекарственная устойчивость (к каким препаратам) ___________________________________________________________________
Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН _______, кто регистрировал (ФИО)___________
Дата госпитализации ________________ Куда госпитализирован ________________
Дата заключительной дезинфекции _________________(полная, без забора вещей, МОП)
Причина оставления больного на дому _____________________________________
Дата выписки из больницы _______________________________________________
Дата вакцинации против туберкулеза _______, даты ревакцинации ________(для детей и подростков)
Дата, место и результат последних рентгенологических обследований больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ(за последние 2 года)______________________________________________________________________
Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место, диагноз, группа учета)
_______________________________________________________________________
Переход закрытой формы туберкулеза в открытую; из какой группы диспансерного учета
1. Диагноз_______________________________________________________________
2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2-х лет до обнаружения МБТ ___________________________________________________________________
3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения _____________________
Осложнения, сопутствующая патология ____________________________________
Дата отстранения от работы _______________________________________________
Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы _______________, кто принял (ФИО)___________________________; в жил. контору _____________,
кто принял (ФИО) _______________________________________________________
Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы (дневная, вечерняя) . подчеркнуть
Особые условия производства (профвредность)______________________________
Бюджет семьи в месяц ___________________________________________________
Вредные привычки ______________________________________________________
Предполагаемый источник заражения
Контакт с туберкулезом (в семье, квартире, по месту работы, обучения, воспитания и др.). ФИО источника, степень родства, даты и продолжительность контакта______________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия
Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом _____________
Число комнат в квартире ______________________ этаж_____________________лифт (есть, нет) Число контактных в квартире всего ______ чел., из них члены семьи больного ________в т. ч.:
взрослых _____________________ чел _,
подростков_____________________ чел.,
детей до 14 лет_________________ чел._,
беременных____________________ чел.__,
работников детских, пищевых и
приравненных к ним учреждений____________ чел.______,
Семья больного занимает _____комнат, метраж ________м2 ________ м2 _________ м2 .. Всего м2 _______________________
Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнате____________ м2. В одной комнате__________ м2 с больным проживает ________ чел., в т. ч. детей______________ Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного;
(сухая, сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая, заставленная вещами, просторная подчеркнуть).
Отопление ________________ канализация ___________________ вентиляция__________________ Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем, капитальном, не подходит для проживания.
В каком году улучшились жилищные условия________________________________
Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу_________________
Санитарно-гигиенические навыки
Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке, вместе, их обеззараживание__________ _________________________________________ лишние вещи из комнаты удалены, нет.
Больной пользуется: (отдельной, общей постелью - если общей, то с кем_________________________________________________________________________ отдельной, общей зубной щеткой; отдельным, общим полотенцем.
Посуда для пищи: отдельная, общая, моется: в комнате больного, в МОП, ее обеззараживание____________________________как хранится ________________. Больной питается в общественной столовой № _____________на ул. ________________________________
Грязное белье больного собирается________________________________до стирки обеззараживается:
а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________________ на____________________ час, не обеззараживается.
Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по ул.______________
Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).
Карманная плевательница есть, нет (указать количество) ______________________
Пользуется ею: дома – да, нет; в общественных местах – да, нет (подчеркнуть).
Способ обеззараживания мокроты и плевательницы __________________________
Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство)________________
не проводится (подчеркнуть).
Уборка в комнате больного и МОП:
производится влажным способом,
уборочная ветошь для комнаты больного: выделена, после употребления обеззараживается в _________________________________________________________
____________________ в течение ____________ час.
в МОП и комнате больного применяется дезраствор ____________________ для ______________________________________________________________________
не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).
Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет __________________
Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает. Сколько в месяц
________________________________________________________________________
Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в ______________________
Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в _________________________
Примечание: Санитарно-гигиенические навыки проверяют при каждом посещении очага и отмечаются недочеты и предложения в разделе «Дневник наблюдения за очагом»
№№ п/п | План оздоровления очага (госпитализация, заключительная и текущая дезинфекция, обследование, химиопрофилактика вакцинация, ревакцинация и изоляция контактных, косметический ремонт, предоставление изолированной жилой площади, обучение санитарно-гигиеническим навыкам, рациональное трудоустройство, сан. просвет, работа) | Срок исполнения | Дата выполнения |
Дата первичного обследования очага _____________________________ подписи:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
