Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции (стр. 2 )

Выявление источника туберкулезной инфекции, расследование контактов и управление вспышкой туберкулеза являются одними из важнейших компонентов борьбы с туберкулезом в большинстве стран с низким уровнем заболеваемости туберкулезом [80, 84, 87]. В статье C. P. Kuyvenhoven и F. G. Cobelens описано крупномасштабное расследование вспышки туберкулеза в голландском городе Zeist в 2005 г. Поводом для поиска и обследования контактных лиц послужило выявление туберкулеза легких с положительным мазком мокроты у работника супермаркета. У 14 тыс. человек были проведены кожные туберкулиновые пробы, и 6 000 человек обследованы рентгенологически, в результате было выявлено около 400 лиц с положительными туберкулиновыми пробами и 8 случаев активного туберкулеза [91].

Ряд авторов приводят сведения о том, что исследование контактов заслуживает серьезного рассмотрения в качестве средства для улучшения раннего выявления и снижения вероятности передачи инфекции в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом [96]. Это актуально в связи с тем, что клинические наблюдения, статистические данные, а также современные эпидемиологические исследования, например, определение элемента IS6110 микобактерий туберкулеза, позволяющий проследить путь трансмиссии инфекции и отличить повторное заражение от реактивации старого процесса, указывают на ведущее значение длительно действующей экзогенной суперинфекции в патогенезе вторичного туберкулеза у взрослых в последнее десятилетие [83].

Наиболее часто экзогенная суперинфекция реализуется в условиях семейного, бытового и производственного контактов [47, 82]. Так, R. Vidal et al. проанализировали заболеваемость из семейных контактов. При обследовании 3 071 человека из семейных контактов с 635 больными туберкулезом было установлено, что 1 264 (41%) человека оказались инфицированными и 176 (6%) были больны туберкулезом. В двадцати двух семьях (3%), где туберкулезом заболели два человека и более, было обнаружено 55(31%) новых случаев заболевания. Инфицированность микобактериями туберкулеза контактных лиц составила 80% в семьях, где туберкулезом заболело два и более человек, 52% в семьях, где заболел один человек, 41% в семьях, где не было новых случаев туберкулеза. Мазок мокроты был положительным в 53% случаев у больных туберкулезом из семей с двумя новыми случаями заболевания и в 24% - где заболел один человек [102].

J. Torres Costa et al. изучали инфицированность микобактериями туберкулеза и заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения в Португалии. В течение 2005-2008гг. 4 735 сотрудникам больницы ежегодно проводили рентгенологическое исследование и кожные туберкулиновые тесты. Инфицированными были 74,2% сотрудников, при этом годы, проведенные в здравоохранении, оказались одним из основных факторов риска для положительных результатов туберкулиновых тестов. В течение 3 лет наблюдения был выявлен 31 сотрудник с диагнозом активного туберкулеза, годовой уровень заболеваемости составил 191 на 100 тыс. человек [100].

Выявление и изоляция больного активным туберкулезом от здоровых лиц позволяет прервать воздушно-капельный путь передачи инфекции, однако, в связи с высокой устойчивостью микобактерий туберкулеза к факторам внешней среды и длительным периодом выживания микроба требуется предотвратить также и воздушно-пылевой путь передачи инфекции, что особенно актуально в условиях закрытых помещений [47, 89]. Прерывание воздушно-пылевого пути передачи инфекции осуществляется мерами санитарной профилактики, проводимыми в очагах туберкулезной инфекции [9,45].

Каждый больной туберкулезом, выделяющий микобактерии в окружающую среду, формирует вокруг себя очаг туберкулезной инфекции. Территория очага туберкулеза может распространяться от квартиры, дома больного до небольшого населенного пункта (поселка, деревни), как показано в исследовании S. E. Valway и M. P. С. Sanchez. Авторы описывают вспышку туберкулеза в 1994-1996 гг. в небольшом поселении – на территории с низким риском развития данного заболевания, где туберкулезом заболел 21 человек. С помощью метода ДНК фингерпринта у 13 больных был идентифицирован одинаковый штамм возбудителя туберкулеза. Широкое распространение инфекции было как среди тесных, так и случайных кратковременных контактов. В опытах на мышах, инфицированных штаммом, выделенным от больных, была показана его высокая способность к размножению, превышающая в 1 000 раз лабораторный штамм. Авторы связывают такое интенсивное распространение инфекции в данном наблюдении с высокой вирулентностью возбудителя [101].

Тесный контакт с больным туберкулезом, согласно рекомендациям в Португалии, определяется в том случае, если продолжительность контакта с больным составляет более 8 ч в день или общее время контакта составляет более 40 ч. [97]. Очаг считается существующим весь период общения с источником инфекции плюс максимальный инкубационный период у контактных лиц [47].

С целью защиты здоровых лиц от экзогенной суперинфекции в туберкулезных очагах, согласно приложению №1 Приказа МЗ РФ от 21 марта 2003г. № 000, проводятся дезинфекционные мероприятия в виде текущей и заключительной дезинфекции [45]. Наиболее губительно воздействуют на МБТ ультрафиолетовое облучение и композиционные препараты, включающие кислородосодержащие, хлорсодержащие соединения и надкислоты [17]. Текущая дезинфекция в виде влажной уборки помещений, сквозного проветривания, обеззараживания посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также обеззараживание мокроты осуществляется в окружении больного с момента выявления, а заключительную дезинфекцию проводят после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже одного раза в год. Согласно приказу № 000, текущую дезинфекцию организует и контролирует противотуберкулезная служба, а осуществляет больной и члены его семьи. Периодический контроль над ее качеством проводит эпидемиолог [9, 44, 45].

В последнее время появились работы, в которых рекомендуется установление ультрафиолетовых ламп не только в больницах, хосписах, но и в многолюдных помещениях, таких как бары, ночные клубы, дискотеки, где высокий риск трансмиссии инфекции [79]. Мероприятиям по снижению риска распространения туберкулезной инфекции внутри таких учреждений, как больницы, хосписы, школы, тюрьмы посвящено много исследований в основном зарубежных авторов [79, 89, 97]. В тюрьмах, противотуберкулезных учреждениях рекомендуются дорогостоящие мероприятия по контролю над состоянием окружающей среды, то есть инфекционный контроль. Первичные мероприятия инфекционного контроля состоят из удаления загрязненного воздуха от больного с помощью местной вытяжной вентиляции, а затем разбавления и удаления воздуха с помощью общей вентиляции, что позволяет уменьшить концентрацию в воздухе инфекционных частиц. Вторичные меры состоят из очистки воздуха с помощью НЕРА-фильтров или ультрафиолетового бактерицидного излучения [11, 81]. В случаях, когда меры административного контроля по выявлению и изоляции заразных больных и инфекционного контроля в учреждениях не уменьшили риск инфицирования МБТ до приемлемого уровня, необходимо использовать индивидуальные средства защиты органов дыхания, такие как респираторы. Эффективность индивидуальных средств защиты зависит от выбора модели респиратора и правильности его использования [81].

Важным в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий является санитарно-просветительная работа медицинских работников с больным и его окружением [34].

1.2. Медико-социальные особенности заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции

В последние годы во многих странах независимо от уровня их экономического развития отмечается увеличение заболеваемости и распространенности туберкулеза, который все чаще упоминается среди так называемых «возрождающихся инфекций» [78].

Основными причинами ухудшения эпидемиологической обстановки с туберкулезом с конца 90-х годов ХХ века считают ухудшение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, социальный стресс, основанный на утрате некоторых групп населения эффективной трудовой мотивации, терроризм, увеличение миграционных процессов, рост числа социально-дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара инфекции в учреждениях пенитенциарной системы. [2, 3, 69, 70].

На процесс распространения туберкулеза среди населения оказывает в разной степени влияние множество факторов: уровень жизни, образования, интенсивность миграции, уровень распространения туберкулеза в пенитенциарной системе, эффективность противотуберкулезных мероприятий и др. [53].

В исследовании (2006), указано, что различия в экологической обстановке отражаются на уровне туберкулезной инфекции, и выявлена корреляция между количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников (АГК) и уровнем заболеваемости и распространенности туберкулезом взрослого и детского населения Астраханской области [57].

В России, в первом десятилетии ХХI века на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, наблюдается значительный рост числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция). Распространение ко-инфекции тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции [66]. В странах Европы заболеваемость туберкулезом за счет мигрантов выросла в последние 10-летие на 20-40%. В США этот показатель среди лиц, рожденных за пределами страны, увеличился с 22 до 39% [103]. Заболеваемость среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения, и это наиболее уязвимая группа для распространения ВИЧ-инфекции [21, 24, 54].

Настораживает, что максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом зарегистрирован в возрастной группе 25-34 лет, т. е. среди лиц молодого и трудоспособного возраста как среди мужчин, так и среди женщин. Неблагоприятным фактором является существенный рост заболеваемости туберкулезом среди молодых женщин, которая с 2000 по 2012 гг. выросла на 35,2%. Этот факт связан с ростом числа женщин в социально неблагополучных группах населения, способствующих увеличению числа больных с ВИЧ-инфекцией путем реализации гетерогенного пути передачи [39, 70].