Особенности адгезивных взаимодействий эндотелия сосудистой стенки и тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом (стр. 5 )

Клинические группы	Значения
Больные со стабильной стенокардией /n=30/ - группа сравнения	0,168±0,029
Больные с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	0,253±0,032 р3<0,05
Больные с высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/	0,375±0,040 р3<0,01
р1-2	< 0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р 1-2 – различие между группами больных; р3 – по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

Для сравнения и оценки вклада рецепторного аппарата тромбоцитов в процессы активации клеток у больных ОКС, нами исследована способность тромбоцитов связывать лиганд, меченный люминофором.

Таблица 8

Процессы кластеризации Fc-рецепторов мембран тромбоцитов (кэпы, пэтчи, ринги) у больных с ОКС.

Клинические группы	Количество клеток в процентах
кэпы	пэтчи	ринги
Больные со стабильной стенокардия /n=30/ – группа сравнения	69,0±3,0	30,0±2,0	26,0±0,5
Больные с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	60,0±2,0 p<0,05	31,0±3,0 p>0,05	33,0±0,3 p<0,05
Больные с высоким показателем дисфункции эндотелия, /n=70/	54,0±2,0 p<0,05	25,0±1,5 p>0,05	20,0±1,3 p<0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р – по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией.

Из данных, представленных в таблице 8, следует, что интенсивность свечения образованных комплексов в группе больных с ОКС с низким показателем дисфункции эндотелия была на 86,95% ниже, чем у больных стабильной стенокардией, а в группе пациентов с высоким ПДЭ – на 78,26% ниже, чем в группе сравнения. Из представленных результатов видно, что развитие ОКС, сопровождающееся прогрессивным нарушением эндотелиальной функции, а также существенным возрастанием ригидности мембран тромбоцитов, приводит к уменьшению способности нагруженных их гликопротеиновых рецепторов образовывать кэпы, пэтчи и ринги.

О выраженности шэдинга рецепторов и неспособности нагруженных Fc-рецепторов мембран тромбоцитов больных с ОКС к латеральной диффузии, свидетельствуют данные таблицы 9.

Таблица 9

Уровень люминесценции тромбоцитов у больных с ИБС (M±m)

Клинические группы	Количество клеток в процентах
кэпы	пэтчи	ринги
Пациенты со стабильной стенокардей /n=30/ - группа сравнения	19,0±0,2	13,0±0,2	9,0±0,6
Больные с ОКС с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	12,0±0,3 p<0,05	9,0±0,1 p<0,05	8,0±0,4 p>0,05
Больные с ОКС высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/	8,5±0,1 p<0,05	7,0±0,2 p<0,05	7,5±0,1 p>0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р – по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией.

Согласно данным, представленным в таблице 9, тромбоциты больных с ОКС отличаются от тромбоцитов пациентов из группы сравнения (по Fc-рецепторзависимым участкам мембраны) выраженным понижением сорбции лиганда. Наблюдается существенное снижение интенсивности свечения кэпов, пэтчей и рингов мембраны тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами ОКС по сравнению с аналогичными процессами на мембране тромбоцитов больных стабильной стенокардией. При этом отмечается зависимость выраженности сорбции лиганда от уровня дисфункции эндотелия – выявлены достоверные различия по данному показателю в группах пациентов с низким и высоким ПДЭ.

При комплексном сравнении полученных данных об активности рецепторного аппарата тромбоцитов с результатами, представленными в табл. 4, видно, что изменения агрегационной активности тромбоцитов так же зависят от степени дисфункции эндотелия. Активность спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с ОКС была достоверно выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией, на 60,57±% и 72,34±% соответственно. Отсюда можно заключить, что выраженность экспрессии интегриновых рецепторов класса GP IIb/IIIa и последующая активация агрегации тромбоцитов являются процессами, отражающими степень эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Во время активации тромбоцитов происходит усиление способности кровяных пластинок связывать фибриноген (Nesbitt W.S. et al., 2003), а также повышается экспрессия Р-селектина на тромбоцитарной мембране. Благодаря конформационным перестройкам, на GP IIb/IIIa увеличивается количество участков, способных узнавать и связывать RGD-последовательности, которые имеются в молекуле фибриногена. Этот процесс является не только признаком активации тромбоцитов, но он абсолютно необходим для последующей агрегации тромбоцитов (Senti M. et al., 1998). Мы изучили особенности связывания фибриногена гликопротеиновым рецепторным комплексом IIb/IIIa и экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Известно, что в отсутствие специфических активаторов тромбоциты в условиях in vitro способны активизироваться самостоятельно, то есть может происходить их спонтанная активация и последующая агрегация (Shattil S. et al., 1987). Для оценки спонтанной активации нами сравнивалась экспрессия Р-селектина и связывание фибриногена тромбоцитами в интактной и обработанной Pg E1 крови.

Проведенные исследования по определению связывания фибриногена показали, что в крови здоровых людей из группы контроля, проинкубированной с Pg E1, процент флуоресцирующих клеток составил 2,8±0,29%, а средний уровень флуоресценции – 0,419±0,019 у. е. В интактной крови здоровых доноров без Pg E1 перечисленные показатели были, соответственно, 4,30±1,17% (р>0,01) и 0,425±0,027 у. е. (р>0,5), что не отличалось от этих значений в крови с Pg E1.

Затем мы провели исследование крови больных со стабильной стенокардией II-III функциональных классов. Процент флуоресцирующих клеток в этой группе составил 2,1±1,2% (р>0,1 по сравнению с группой контроля), тогда как средний уровень флуоресценции был равен 0,519±0,014 у. е. (р<0,05). Следовательно, в данных исследованиях на фоне низкого исходного уровня связывания фибриногена тромбоцитами больных стабильной стенокардией II-III функциональных классов не происходило значительной их спонтанной активации и развитие ИБС практически не оказывало на эти процессы влияние.

Нами был изучен также уровень экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов у больных стенокардией II-III функциональных классов. В образцах цельной крови, проинкубированной с Pg E1, процент флуоресцирующих клеток составлял 1,50±0,25%. Средний уровень флуоресценции был равен 0,13±0,07 у. е. При исследовании интактной крови (без добавления Pg E1) у данной категории больных процент флуоресцирующих клеток оказался достоверно выше – 3,8±0,8% (р<0,05), тогда как средний уровень флуоресценции возрастал до 0,80±0,27 у. е. (р<0,05).

Таким образом, у больных стабильной стенокардией в достовернозначимом интервале возрастает экспрессия Р-селектина на тромбоцитарной мембране, в то время как степень связывания фибриногена увеличивается незначительно.

При исследовании процессов связывания фибриногена GP IIb/IIIa в контрольных интактных образцах цельной крови процент флуоресцирующих клеток был равен 1,9±0,9%, а средний уровень флуоресценции составлял 0,356±0,030 у. е.

У больных с ОКС в первые сутки заболевания до проводимого лечения в среднем по группе было выявлено выраженное усиление связывания фибриногена кровяными пластинками по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией. Так, процент флуоресцирующих клеток в целом по группе составил 9,87±0,40%, а средний уровень флуоресценции – 0,75±0,30 у. е. (р<0,01).

У больных с ОКС была обнаружена повышенная экспрессия Р-селектина на мембране тромбоцитов по сравнению с пациентами из группы сравнения. В дальнейшем мы провели анализ экспрессии Р-селектина у больных с ОКС в зависимости от показателя эндотелиальной дисфункции. При этом нами получено, что в группе пациентов с низким ПДЭ уровень Р-селектина ненамного превышал показатель, полученный у больных из группы сравнения (287±14 нг/мл), тогда как у пациентов с высоким показателем дисфункции эндотелия концентрация Р-селектина была намного выше и составила 370±12 нг/мл.

Таким образом, у больных с ОКС выявлено выраженное усиление связывания фибриногена тромбоцитарными рецепторными комплексами GP IIb/IIIa на фоне их повышенной экспрессии. У данной категории больных обнаружена повышенная экспрессия Р-селектина на мембране тромбоцитов, что свидетельствует об усилении активационных влияний клеточного окружения на кровяные пластинки.

Проведенный анализ состояния рецепторного аппарата тромбоцитов и функционально связанные с ним метаболических процессов у больных с различными клиническими вариантами ОКС позволяет сделать вывод о том, что в основе регуляции рецепторной активности кровяных пластинок у данной категории больных лежат Fc-зависимые и фибриноген-зависимые механизмы. Нами установлено, что данные процессы являются отражением степени нарушения эндотелиальной функции у пациентов с ОКС.

Установление ключевой позиции GP IIb/IIIa в механизмах адгезии и агрегации открывает новые возможности для изучения роли экспрессии этих комплексов в развитии сердечно-сосудистой патологии.

В настоящее время роль тромбоцитов, адгезивных протеинов и их рецепторов в тромбогенезе хорошо изучена и не подвергается сомнению, что подтверждено в большом количестве экспериментальных и морфологических работ (Hollister A. et al., 1999). Нами предложена комплексная оценка функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза, которая заключается в изучении показателей экспрессии интегриновых рецепторов, способности тромбоцитов к спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации с учетом уровня дисфункции эндотелия у больного с определенным клиническим вариантом ОКС. Проведенное нами комплексное изучение регуляторных механизмов тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в системе гемостаза позволило выявить ключевые уровни регуляции реактивности данных структур в патогенезе различных клинических вариантов острого коронарного синдрома.

ВЫВОДЫ

У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) выраженность нарушений регуляции функциональной активности рецепторного аппарата тромбоцитов, их агрегационной активности, а также экспрессии адгезивных молекул, не определяется клиническим вариантом заболевания, а зависит от степени эндотелиальной дисфункции. Уровень эндотелина-1 в плазме крови больных с ОКС характеризуется прямой зависимостью от степени нарушения сосудодвигательной функции эндотелия. У больных с различными клиническими вариантами ОКС экспрессия молекул межклеточной адгезии (ICAM) и молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM) зависит от степени выраженности эндотелиальной дисфункции. Уровень экспрессии VCAM является манифестным признаком нарушения функции эндотелия у больных с ОКС. У больных с ОКС изменения энергозависимых процессов (понижение общей сорбции лиганда, увеличение ригидности мембраны и активизация процессов кластеризации Fc-рецепторного комплекса) тромбоцитов зависят от степени нарушения эндотелиальной функции. Активность экспрессии мембранных интегриновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa, а также Р-селектина и фибриногена является отражением степени нарушения эндотелиальной функции у пациентов с различными клиническими вариантами ОКС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для объективной оценки тяжести состояния больных с различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома необходимо учитывать степень нарушения сосудодвигательной функции эндотелия и сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

2.  Для оценки выраженности сосудодвигательной дисфункции эндотелия у больных с ОКС необходимо определение уровня эндотелина-1 в плазме крови, а также показателя дисфункции эндотелия (ПДЭ).

3.  Оценка агрегационной активности тромбоцитов наряду с определением уровня растворимой формы VCAM, экспрессии мембранных интегриновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa позволяют выявить нарушения процессов регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Василенко, изосорбид-5-мононитрата для коррекции сосудодвигательной и гемостазиологической функции эндотелия у больных ИБС. /// Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. СГМУ. – Саратов, 2004. – С. 15.

2. Довгалевский, механизмы эндотелиновой дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. / , , .// Российский кардиологический журнал.- 2004. - № 6.- С.35-37.

3. Василенко, сосудодвигательной и гемостазиологической функции эндотелия у больных ИБС./ // Медицина. Экология 2004: Материалы науч. практ. конференции СГМУ. – Саратов, 2004. – С. 21.

4. Василенко, эффективности коррекции сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИБС производными мононитратов. / // Медицина. Экология 2004: Материалы науч. практ. конференции СГМУ. – Саратов, 2004. – С. 22.

5. Василенко, функции эндотелия у больных с острым коронарным синдромом./, // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. СГМУ. – Саратов, 2006. – С. 28.

6. Василенко, сосудодвигательной и гемостазиологической функции эндотелия у больных с острым коронарным синдромом./ , // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. Волгоградского ГМУ. – Волгоград, 2006. – С. 14.