Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов (стр. 3 )

Таблица 5

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом

Сопутствующие заболевания	Группа сравнения	Основная группа	Всего число	%
Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки	6	3	9	3,3
Желчнокаменная болезнь	6	7	13	4,8
Мочекаменная болезнь	4	5	9	3,3
Хронический гепатит	7	6	13	4,8
Хронический пиелонефрит	4	5	9	3,3
Хронический бронхит	17	19	36	13,3
ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, церебросклероз	13	15	28	10,3
Сахарный диабет	8	10	18	6,6
Хронический алкоголизм	29	33	52	19,3
Наркомания	14	12	26	9,6

В состоянии шока с повреждениями в области головы и шеи, с проникающими, непроникающими ранениями и контузией глаза в реанимационном отделении находилось 168 человек (82,76%). В 66,7% случаев (112 человек) у пациентов была I степень шока, в 10,7% (18 человек) – II степень, в 11,9% (20 человек) и 10,7% случаев (18 человек) – III и IV степень, соответственно. Наивысшую шокогенность имела травма головы и шеи с повреждением глаз при наличии сотрясения (46 человек – 27,4%) и ушиба (17 человек – 10,1%) головного мозга, внутричерепных гематом (33 человека – 19,6%), открытого (22 человека – 13,1%) и закрытого (50 человек – 29,8%) перелома краниофациальных костей. Летальный исход в течение 1–3 суток наблюдался в 36,8% случаев (14 человек) – пациенты с III–IV степенью шока. Не нарушено общее состояние было у 42 пациентов (18,7% случаев), 15 человек (6,7% случаев) пришли на прием самостоятельно.

Поступление пациентов до 6 часов после получения травмы с повреждением глаз наблюдалось в 73,0% случаев (225 человек), в интервале 6 до 12 часов – в 20,3% случаев.

У 263 человек с наличием повреждений в области головы и шеи в комплексе с консервативным лечением были произведены оперативные мероприятия в первые дни госпитализации; в ряде случаев в связи с тяжелым состоянием пациентов (7 человек) соответствующий объем оперативных мероприятий выполнить не удалось; в результате полученных травм не совместимых с жизнью в течение первых 2 суток после проведенного оперативного вмешательства в 7 случаях наблюдался летальный исход.

Летальность в первые трое суток у пациентов с сочетанными травмами головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, которым была произведена катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда, составила 19,7% (40 человек), в основной группе – 45% (18 человек), в группе сравнения – 55% (22 человека), то есть катетеризация не являлась усугубляющим фактором. Непосредственная причина смерти этих пациентов – травматический шок и кровопотеря, оценить у них эффективность проведения эндолимфатической лекарственной терапии не представлялось возможным из-за кратковременного периода воздействия.

Клинические симптомы травматических повреждений стенок орбиты: носовое кровотечение, отек век, периорбитальная гематома и подкожная эмфизема, птоз, нарушение подвижности глазного яблока, диплопия, нарушение характера зрения, синдром верхней глазничной щели (птоз, офтальмоплегия, мидриаз, боль в лобно-орбитальной области, парастезия в параорбитальной зоне с снижением роговичного рефлекса).

Клинические симптомы травматического повреждения глазного яблока

При контузии легкой степени – эрозия роговицы, гифема (уровень крови не выше нижнего края зрачка – 5 мм), зрачковые расстройства – миоз или мидриаз и отсутствие реакции на свет (парезом сфинктера зрачка), отек сетчатки; средней степени – травматический кератит, глубокая эрозия роговицы, гифема (зрачок закрыт), разрыв или отрыв радужной оболочки у корня радужки (иридодиализ), подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, ретинальные и преретинальные геморрагии, гемофтальм.

При непроникающих ранениях глаза – роговичный синдром, инъекция, субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, эрозия роговицы, инородные тела роговицы на поверхности и в ткани слизистой оболочки глаза и век.

При проникающих ранениях глаза (роговицы и склеры) - наличие раневого канала, гипотония глаза, отек роговицы, гнойный или серозно - гнойный экссудат, гипопион, гифема, гемофтальм, наличие инородных тел внутри глаза и в его оболочках.

Методы обследования

Объем клинико-лабораторного обследования пациентов определялся в зависимости от состояния, стабильности жизнеобеспечивающих функций и предполагаемой хирургической тактики. Проводилось обследование пациента общее клиническое, с помощью ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

Офтальмологическое обследование пациентов включало: исследование остроты зрения, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое офтальмосканирование, определение характера зрения, экзофтальмометрия.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на IBM PC, в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с использованием статистической программы "OFFICE".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при различных способах его введения

Проведено две серии исследований. Концентрацию тиенама во влаге передней камеры глаза, полученной при факоэмульсификации, определяли методом вертикальной диффузии через 1, 3, 6, 16 и 24 часа после парабульбарного и эндолимфатического введения. Выполнено 30 исследований концентрации, по два в каждый период времени, за итоговый результат принимали среднее значение.

В результате проведения исследования установлено, что концентрация тиенама во влаге передней камеры при эндолимфатическом способе его введения была достоверно более высокая, чем при парабульбарном. Через 1 час при эндолимфатическом способе введения его концентрация во влаге была выше в 8,4 раза, эффективная концентрация сохранялась до 24 часов, тогда как при парабульбарном способе уже через 16 часов после введения определялись только следы препарата (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при различных способах его введения (мкг/мл)

Время после введения	Способ введения
парабульбарный	Эндолимфатический
1 час	2,5±0,05	21,0±1,9*
3 часа	11,1±0,1	19,0±1,4*
6 часов	2,2±0,03	13,1±1,2*
16 часов	0,1±0,001	8,0±0,7*
24 часа	0	2,3±0,3*

* – достоверность различий ( р <0,001)

Таким образом, при эндолимфатическом способе введения тиенама, в отличие от парабульбарного, создается более высокая его концентрация во влаге передней камеры и действие его продолжается в течение более длительного периода времени (18–24 часа).

Полученные данные явились предпосылкой для изучения эффективности применения при посттравматическом эндофтальмите анальгетиков, антикоагулянтов, иммуностимуляторов и их комбинированного действия с антибактериальными препаратами при эндолимфатическом способе введения в клинических условиях.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия

При повреждениях в области головы и шеи часто развиваются гнойно-септические осложнения с последующим распространением процесса на переднее, заднее средостение и дальнейшей его генерализацией. В связи с этим проведение антибактериальной терапии должно проводиться с использованием максимально эффективного способа лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов применения различных способов введения антибактериальных препаратов у пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом.

Пациентам (134 человека) основной группы проводилось эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, кратность их использования и сроки проведения антибактериальной терапии определялись индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от формы и характера течения посттравматического эндофтальмита. В 17 случаях эндолимфатическое ведение антибактериальных препаратов осуществлялось три раза, в 45 - четыре раза, в 54 и 18 случаях, соответственно, пять и шесть раз.

Выявлено, что в основной группе пациентов после проведения лечения достоверно в меньшем количестве случаев отмечалось наличие гипертермии и лейкоцитоза, при их наличии степень выраженности была меньше (p<0,05); срок, в течение которого, наблюдались гипертермия и лейкоцитоз был в полтора раза короче. Степень выраженности регионарной лимфаденопатии (шейные и подчелюстные лимфатические узлы) в этой группе пациентов была минимальной.

Эндолимфатическая анальгезия

В связи с наличием сопутствующих заболеваний, недостаточной эффективностью ранее используемых стандартных методов анальгезии и наличием противопоказаний к применению ряда медикаментозных средств, в 28 наблюдениях была произведена эндолимфатическая анальгезия. Использовали 5% раствор анальгина (10–15 мл) в комбинации с дроперидолом (5–10 мг) и 1% морфина или 2% омнопона (0,1 мг). При эндолимфатическом введении раствора анальгина в комбинации с дроперидолом обезболивающий эффект наблюдался уже через 5–10 минут и сохранялся в течение 20–24 часов.