Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов (стр. 4 )

Анализ результатов исследования функций внешнего дыхания показал, что у всех пациентов при наличии болевого синдрома до проведения лечения наблюдаются значительные функциональные нарушения – отмечается наличие учащенного дыхания, снижение его глубины и увеличение минутного объема дыхания (ЧД 26,3±0,52 в минуту, ДО 305,0±11,1 мл, МОД 7762,0±224,2 мл в минуту). При проведении эндолимфатической анальгезии у пациентов основной группы было выявлено, что у них снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (p<0,05), выявленные изменения наблюдаются через 72 часа после начала проведения лечебных мероприятий. Потребление кислорода, при этом, сохранялось в пределах исходных значений.

Одновременно с нарушением функции внешнего дыхания у больных основной группы до проведения лечения было выявлено наличие достоверных газообменных и метаболических нарушений – снижение рН до 7,28±0,006; ВЕ – 1 ммоль/л; рО2 – до 82,1±0,7 мм рт. ст., что свидетельствует о гипоксемии с метаболическим ацидозом и увеличение рСО2 до 44,2±1,12 мм рт. ст., – о недостаточности вентиляционной функции легких. При проведении эндолимфатической анальгезии гипоксемия и ацидоз на протяжении первых трех суток сохраняются, в дальнейшем наблюдается тенденция к нормализации этих показателей.

У больных с болевым синдромом при переломах костного скелета головы и повреждением органа зрения наблюдается наиболее выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом. На основании сравнительного анализа результатов исследования функции внешнего дыхания, КЩС и рО2 в группах больных при использовании различных методов обезболивания установлено, что в контрольной группе сохраняется более выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом (p<0,05) и эффективность проведения искусственной вентиляции легких в этих условиях была, соответственно, достоверно ниже. При этом функциональное восстановление при применении анальгетиков в стандартных дозах происходит в течение более длительного периода времени (p<0,05).

При использовании наркотических препаратов (морфин, омнопон) больным (3 человека основной группы и 4 в группе сравнения) было установлено, что эффективная суточная доза их применения в 20–30 раз меньше при эндолимфатическом способе введения (0,1–0,2 мл/сутки), чем при внутримышечном или подкожном (2–6 мл/сутки).

Эндолимфатическая терапия антикоагулянтами (фраксипарином)

В связи с наличием гиперкоагуляционного синдрома, микроциркуляторных нарушений и высокой вероятности развития тромбоэмболических осложнений у больных с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом целесообразно применение антикоагулянтов.

Проведен сравнительный анализ результатов применения фраксипарина при эндолимфатическом (20 человек) и подкожном (18 человек) способах его введения.

При переломах в черепно-челюстно-лицевой области изолированных и, особенно, множественных, может достигать значительных объемов кровопотеря (от 1 литра и более) при продолжительности кровотечения 2–3 дня, это обусловлено, с одной стороны, особенностями системы кровоснабжения головы и шеи, с другой стороны, развивающимися нарушениями в системе регуляции агрегатного состояния крови; в течение первых 2–3 дней после травмы уровень содержания фибриногена в крови снижается, а фибринолитическая активность крови повышается.

В связи с этим лечение с применением фраксипарина проводилось не ранее, чем на 5–6-е сутки после травмы, при условии отсутствия признаков кровотечения из поврежденных тканей.

Установлено, что достоверных отличий по результатам исследования коагуляционной и фибринолитической активности крови (фибриноген 3,8–4,2 г/л, протромбин около 0,1 г/л, ионы кальция 0,9–1,2 млмоль/л, XII Фактор Хагемана, контактный фактор до 0,03 г/л, XIII фибрин-стабилизирующий фактор 0,02 г/л, плазменный прекалликреин, фактор Флетчера 0,05 г/л) между группами пациентов с подкожным способом введения стандартной дозы фраксипарина (2,85 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки) и эндолимфатическим способом его введения при сокращении дозы в 2 раза (1,43 тыс. МЕ 0,3 мл ) не наблюдается; исходно повышенный уровень содержания фибриногена сохранялся и после проведения лечения в обеих группах пациентов (р>0,05), что, по всей вероятности, является защитной реакцией организма – обеспечение достаточного количества фибрина при развивающемся воспалительном процессе в тканях после травматического повреждения мягких тканей, органов и костей лицевого скелета, возникших вследствие ушибов головы и шеи.

Эндолимфатическая иммунотерапия (тактивином)

При посттравматическом эндофтальмите в развитии патологических процессов немаловажная роль принадлежит нарушениям функций иммунной системы. Их коррекция, особенно на локальном уровне, является одним из важнейших и необходимых условий эффективности лечения данной патологии.

Проведен анализ влияния иммуномодулятора тактивина на состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом.

Для того, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в зоне поражения с целью его корригирующего воздействия на процессы локального иммунитета эндолимфатическое введение производилось в области верхней конечности. Иммунотерапия произведена всем 134 больным, и хирургическим в том числе, основной группы эндолимфатически и всем 136 больным группы сравнения – подкожно.

На 3-и сутки проведения лечения в группе пациентов с эндолимфатическим ведением тактивина было выявлено достоверное увеличение содержания в крови общего количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов, в частности. Уровень содержания В-лимфоцитов оставался без изменений – на высоком уровне при незначительно сниженной активности процесса антителообразования, увеличивался нейтрофильный фагоцитоз.

На 7-е сутки проведения лечения все показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям.

Увеличение уровня содержания в сыворотке крови IgG и уменьшение IgA (p<0,05) в основной группе пациентов свидетельствует о снижении степени активности иммунного процесса.

В группе пациентов с вторичным иммунодефицитом эндолимфатическое введение тактивина позволило также за достаточно короткий период времени нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, нарушение которых в этой группе было выражено исходно более значительно.

Комплексная эндолимфатическая терапия

Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при различных способах введения антикоагулянта, иммуномодулятора, антибактериальных и анальгезирующих препаратов.

В основной группе (27 человек) производилось эндолимфатическое введение препаратов в предварительно определенных эффективных дозах для этого способа введения, в группе сравнения (30 человек) препараты вводились традиционным способом (внутривенно, внутримышечно и подкожно) в стандартных дозах.

Используемые дозы и режим применения препаратов при эндолимфатическом способе введения: тиенам – 0,5 г и метронидазол – 15 мг один раз в сутки в течение 7–10 дней, тактивин – 100 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин – 1,43 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 3–5 дней, анальгин – 5% - 10,0, иногда – дроперидол 5–10 мг (или морфин – 0,1–0,2 мл 1%) в течение 5–10 дней.

В группе сравнения дозы и режим применения препаратов следующие: тиенам – 1,0 г и метронидазол – 150 мг два раза в сутки в течение 7–10 дней, тактивин – 200 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин – 2,85 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 3–5 дней, анальгин – 50% – 2,0 3–5 раз в сутки (морфин – 1 мл 1% 2–3 раза в сутки).

Эффективность проведения комплексных терапевтических мероприятий оценивали на основании анализа результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, коагулограмма, иммуннограмма) данных клинической картины, количества и степени выраженности осложнений при проведении оперативных мероприятий, сроков пребывания больных в стационаре и летальности.

Данные общего анализа крови свидетельствовали о том, что в процессе лечения нормализация гемоглобина наступала быстрее и повышалась от исходного уровня 118±8,3 г/л в группе сравнения до 123,3±9,6 г/л в основной группе до 129±9,9 г/л; эритроцитов с 3,8±0,2х1012 до 4,1± 0,4х1012 в группе сравнения и до 4,5± 0,4х1012 в основной группе; цветовой показатель изменялся незначительно; лейкоциты снижались с 13,3±0,8х109 до 9,8±0,7х109 в группе сравнения и до 8,2±0,7х109 в основной группе; в лейкоцитарной формуле почти у всех больных имелся сдвиг влево, который нормализовался в группе сравнения только на 12-й день, а в основной группе – на 10-й день лечения; СОЭ в процессе лечения изменялась мало. Сравнительные показатели иммунологического статуса представлены в таблице 7, а сравнительные данные коагулограммы на фоне применения фраксипарина в таблице 8.

Таблица 7

Сравнение показателей иммунологического статуса у больных

(на 7-е сутки)

Иммунологические показатели	Группа сравнения (n=30)	Основная группа (n=27)
Лимфоциты, абс. число	1267±101	1405±128
Т-лимфоциты,%	39,7±1,7	47,1±5,85
Т-лимфоциты активные. %	21,4±1,9	21,9±1,5
Т-h / T-s	0,27±0,08	0,41±0,1
В-лимфоциты, %	17,4±1,6	18,9±1,8
Jg A %	2,45±0,1	2,50±0,2
Jg M %	1,19±0,2	1,29±0,6
Jg G %	13,1±1,04	14,1±1,7

Таблица 8

Сравнительные данные коагулограммы на фоне применения фраксипарина

Способ введения Показатели крови	Норма	П/к введение 28,5 тыс МЕ	Эндолимфатическое введение 14,3 тыс МЕ
Фибриноген	1,5-4 г/л	1,6±1,25	1,8±1,14
Фибринолиз	3-5 часов	3,1±0,43	3,3±0,32
Тромбиновое время	16-23 сек	16±3	17±2
Протромбиновый индекс	70-130%	84±3,5	78±3,8
АЧТВ	4-39 сек	24±2	23±2
МНО	близко к 1	0,98±0,78	0,87±0,65

У пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при проведении эндолимфатической антибактериальной терапии в достоверно меньшем количестве случаев развиваются гипертермия и лейкоцитоз, при их наличии степень выраженности меньше (p<0,05), продолжительность короче в полтора раза; степень выраженности регионарной лимфаденопатии минимальна; при проведении эндолимфатической анальгезии снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (p<0,05), наблюдается более активное восстановление газообменных и метаболических нарушений (p<0,05), выше эффективность проведения ИВЛ, эффективная суточная доза анальгетиков снижается в 10 раз, наркотических препаратов – в 20–30 раз; при эндолимфатической терапии антикоагулянтами (фраксипарин) и иммунотерапии (тактивин) эффективная суточная доза препаратов снижается в 2 раза; при проведении комплексной эндолимфатической терапии эффективность ее достоверно более высокая, число осложнений и сроки пребывания больных в стационаре меньше (p<0,05), летальность ниже (p<0,05), установленные эффективные дозы препаратов сохраняются, число проводимых манипуляций сокращается.