Тема 24: «БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ».

В печени могут развиваться заболевания, в основе которых лежат преимущественно дистрофические и некротические изменения паренхимы (гепатоз), воспалительные изменения (гепатит), дисрегенераторные процессы со склерозом и перестройкой печеночной ткани (цирроз), на фоне которых нередко развивается рак печени.

Гепатоз может быть наследственным и приобретенным. Приобретенный гепатоз делят на острый и хронический. Наибольшее значение среди острых гепатозов имеет токсическая дистрофия печени, а среди хронических - жировой гепатоз.

Гепатит может развиваться как самостоятельное заболевание (первичный гепатит) или как проявление другой болезни (вторичный). Первичный гепатит чаще возникает в связи с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) и лекарственных веществ (лекарственный гепатит). Он может иметь острое (острый гепатит) или хроническое (хронический гепатит) течение.

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой органа. В настоящее время принята классификация цирроза печени (Женева,1978), учитывающая этиологию, морфологию (морфогенез), функциональную характеристику и характер течения.

Заболевания печени, как и других органов, отличаются большим многообразием. Они бывают наследственными и приобретенными, первичными и вторичными, они различны по этиологии; бывают острыми и хроническими. Одни болезни печени могут проявляться преимущественно дистрофией и некрозами (гепатозы), другие – воспалением стромы и желчных протоков (гепатиты), третьи – дисрегенераторными процессами (циррозы). Кроме того циррозы могут трансформироваться в рак.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Этиология заболеваний печени:

Инфекции Интоксикации Расстройства кровообращения Нарушения питания и обмена веществ

Гепатозы – заболевания печени, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов.

Наследственные гепатозы – обменные заболевания печени, возникающие в связи с нарушением обмена белков и аминокислот, жиров, пигментов и минералов. Многие из них являются болезнями накопления и заканчиваются развитием цирроза печени. Приобретенные гепатозы – острые и хронические. Наибольшее значение среди острых приобретенных гепатозов имеет токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени) (см. макропрепарат №2-а, г; см. микропрепарат №23 и №26), а среди хронических – жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, стеатоз печени) – макропрепарат №4-б, е.

Гепатиты – заболевания печени, характеризующиеся ее воспалением с дистрофическими и некробиотическими изменениями паренхимы, воспалительной инфильтрацией стромы, могут быть:

Врожденными Приобретенными, которые подразделяются на: первичные, вторичные, острые, хронические.

Первичные гепатиты, развивающиеся как самостоятельное заболевание, чаще всего связаны с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (лекарственный гепатит).

Вторичные гепатиты являются проявлением других заболеваний (неспецифические реактивные гепатиты), в том числе болезней инфекционной природы (цитомегалия, туберкулез, малярия и др.), интоксикаций связанных с тиреотоксикозом, болезней желудочно-кишечного тракта и др.

Патоморфологически острый гепатит может быть экссудативным (серозный, гнойный – диффузно-инфильтративный или связанный с образованием пилефлебитических абсцессов) и продуктивным; хронический гепатит – может быть продуктивным или продуктивно-некротическим с явлениями склероза.

Этиологические формы вирусного гепатита.

Выявлены вирусные гепатиты А, В, С, D, E, G.

Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

Острая циклическая (желтушная) Безжелтушная Некротическая (злокачественная, фульминантная, молниеносная) Холестатическая Хроническая

Морфологическая характеристика клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита.

При острой циклической форме (желтушной) различают преджелтушный период, когда гепатоциты интактны, но имеется полнокровие и отек паренхимы, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Макроскопически: печень увеличена, красная, капсула напряжена. Эти изменения постепенно нарастают к желтушному периоду («большая красная печень»).

В стадии разгара заболевания (желтушный период) микроскопически видна диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация (с примесью плазматических клеток и нейтрофилов) портальной и внутридольковой стромы с разрушением пограничной пластинки и перипортальными ступенчатыми некрозами, имеется полиморфизм гепатоцитов, с гидропической и баллонной дистрофией, очаговые и сливающиеся некрозы гепатоцитов; холестаз; определяются этиологические маркеры вирусной этиологии.

В стадии выздоровления – печень нормальных размеров, гиперемия уменьшается, капсула печени несколько утолщена, тусклая.

Микроскопически видны очаговые лимфо-макрофагальные инфильтраты в строме портальных трактов и внутри долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений, регенерация гепатоцитов, очаговое разрастание соединительной ткани на месте сливных некрозов.

При безжелтушной форме отмечается большая красная печень. Микроскопически – диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация без разрушения пограничной пластинки, редко встречаются баллонная дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы, выраженная пролиферация купферовских клеток; редко видны этиологические маркеры вирусной этиологии.

При некротической форме печень уменьшена, серо-коричневая или желтая, капсула ее морщинистая.

Микроскопически – преобладают мостовидные и массивные некрозы с умеренной полиморфно-клеточной инфильтрацией, сохранившиеся в периферических отделах долек гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, присутствуют этиологические маркеры вирусной этиологии; холестаз.

При холестатической форме большая красная печень с очагами желто-зеленой окраски.

Микроскопически – преобладают явления холестаза в сочетании с холангитами и холангиолитами, преимущественно лимфо-макрофагальная инфильтрация стромы портальных трактов, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов центральных отделов долек, этиологические маркеры вирусной этиологии.

Альтеративные изменения паренхимы печени при вирусном гепатите выражаются зернистой дистрофией гепатоцитов; гидропической дистрофией с фокальным колликвационным некрозом (баллонная дистрофия); гиалиново-капельной дистрофией с фокальным коагуляционным некрозом (тельца Каунсильмена).

Виды очагового колликвационного некроза, встречающиеся при вирусном гепатите:

Ступенчатые некрозы – мелкие очаги некроза, преимущественно в перипортальной зоне, окруженные лимфоцитами и макрофагами Сливающиеся некрозы:

A.  Мостовидные некрозы – некрозы гепатоцитов, располагающихся между соседними портальными трактами (порто-портальные мостовидные некрозы), между портальными трактами и центральными венами (порто-центральные) и между соседними центральными венами (центро-центральные);

B.  Субмассивные некрозы – некрозы, захватывающие одну или несколько долек;

C.  Массивные некрозы – некрозы, захватывающие долю печени и более.

Для подтверждения вирусной природы заболевания используют маркеры.

Морфологические маркеры этиологии заболеваний – совокупность изменений, которые возникают под воздействием определенного этиологического фактора и обнаружение которых позволяет установить этиологию процесса.

Прямые маркеры – этиологические агенты или их компоненты, которые выявляются в тканях (клетках).

Непрямые маркеры – тканевые (клеточные) изменения, характерные для определенной этиологии.

Морфологические маркеры вирусной этиологии заболевания печени

Прямые маркеры:

Частицы вируса (выявляются ЭМ) Антигены вируса (выявляются гистологическими, иммуногистохимическими и ЭМ методами)

непрямые маркеры:

Характерные изменения гепатоцитов (матово-стекловидные гепатоциты, «песочные ядра», тельца Каунсильмена) Киллерный эффект Т-лимфоцитов в отношении гепатоцитов (периполез, инвагинация, эмпериполез) Белковая дистрофия гепатоцитов Очаги колликвационного некроза Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов (с примесью плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов) Перестройка структуры печени с образованием ложных долек преимущественно мультилобулярного строения, разделенных широкими полями соединительной ткани.

Хронический гепатит – гепатит продолжительностью 6 и более месяцев, морфологически характеризующийся некрозами гепатоцитов различной величины и локализации и воспалительным инфильтратом разной степени выраженности, в котором преобладают лимфоциты.

Международная классификация хронических гепатитов и заболеваний желчевыводящих путей (Лос-Анжелес, 1994)

В классификации учитывается три категории оценки: этиология, степень активности процесса, стадия заболевания

Аутоиммунный гепатит Хронический гепатит В Хронический гепатит В и D Хронический гепатит С Хронический лекарственный гепатит Криптогенный гепатит (хронический гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный) Хронический наследственный гепатит: при болезни Коновалова-Вильсона; при недостаточности Альфа-1 антитрипсина Первичный билиарный цирроз печени Первичный склерозирующий холангит

Хроническая форма представлена активным или персистирующим гепатитом.

Для хронического активного гепатита характерны: клеточная инфильтрация портальных зон, проникновение инфильтратов из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку. Развивается гидропическая и балонная дистрофия, некроз гепатоцитов, осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (АТЗЦ). Некрозы могут быть ступенчатые и сливающиеся.

При электронной микроскопии выявляются маркеры гепатита В: матово-стекловидные гепатиты – с поверхностным антигеном, песочные ядра – с сердечным антигеном.

Хронический активный гепатит дает крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит течет более мягко. Инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, как правило, в пределах портальных полей и не повреждает гепатоциты пограничной пластинки. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно, редко встречается некроз.

Однако, при электронной микроскопии маркеры те же: часто встречаются матово-стекловидные гепатоциты, реже “песочные ядра”, могут быть тельца Коунсильмена.

Хронический персистирующий гепатит редко переходит в цирроз.

Алкогольный гепатит

– острое или хроническое заболевание, связанное с алкогольной интоксикацией.

Патанатомия: печень плотная, бледная, с рубцовыми изменениями. Микроскопия – некроз гепатоцитов, инфильтрация портальных зон нейтрофилами, большое количество гиалина Маллори в цитоплазме гепатоцитов и экстрацелюлярно. Возникает чаще на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита, и цирроза.

– острый алкогольный гепатит может протекать с массивным некрозом.

Хронический алкогольный гепатит чаще встречается в виде персистирующего гепатита.

Алкогольный гепатит переходит в цирроз.

Цирроз

– хроническое заболевание печени, характеризующееся печеночной недостаточностью.

Этиология. В зависимости от причин, вызывающих цирроз различают:

1)  инфекционный;

2)  токсический или токсико-аллергический;

3)  билиарный;

4)  обменно-алиментарный (циррозы накопления, например, при гепатоцеребральной дистрофии – болезнь Коновалова-Вильсона);

5)  циркуляторный (хронический венозный застой в печени);

6)  криптогенный цирроз.

Патанатомия. Вследствие некроза гепатоцитов развивается диффузный склероз, приводящий к изменению структуры органа.

Макроскопически различают:

Ø  неполный септальный цирроз, при котором в печени видны прослойки соединительной ткани, более выраженные, чем обычно;

Ø  мелкоузловой – узлы соединительной ткани не более 1см. (см. макропрепарат № 10д);

Ø  крупноузловой – узлы более 5см. (см. макропрепарат №10б);

Ø  смешанный (см. макропрепарат №10а).

Из микроскопических видов выделяют: монолобулярный – узлы-регенераты захватывают дну дольку; мультилобулярный – несколько долек; мономультилобулярный – смешанный.

Различают три морфогенетических типа цирроза.

I.  Постнекротический – развивается после массивных некрозов печеночной паренхимы. В результате очистки стромы после некроза она оголяется и спадается, сближаются триады и центральные вены. В одном поле зрения могут быть несколько триад – это патогмоничный признак для постнекротического цирроза. Могут быть ложные дольки. Цирроз – крупноузловой, реже смешанный. Характерна ранняя печеночная недостаточность.

II.  Портальный – возникает вследствие разрастания соединительной ткани со стороны портального тракта, при гибели гепатоцитов – как результат вирусного и алкогольного гепатита. 1). Прослойки соединительной ткани окружают узлы-регенераты (ложные дольки). 2). В ложных дольках синусоиды превращаются в капилляры, появляется базальная мембрана – непрерывная. В результате этого нет взаимосвязи гепатоцита с кровью. 3). Кровоток в таких псевдодольках затруднен, и поэтому основная масса крови устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. 4). Этому способствуют появление в соединительной ткани прямых шунтов – внутрипеченочные портокавальные шунты. Из-за недостатка кровоснабжения в гепатоцитах ложных долек происходит их дистрофия, некроз с исходом в склерозирование. Печень при портальном циррозе – маленькая, плотная, цирроз мелкоузловой.

Портальный цирроз развивается медленно. Для него характерны ранняя портальная гипертензия и поздняя почечная недостаточность.

III.  Билиарный цирроз (в новой книге отнесен к портальным циррозам) – связан с деструктивными холангитами и холангиолитами (негнойными воспалениями). Микроскопически виден некроз эпителия желчных протоков и инфильтрация их стенки лимфоидно-макрофагальным инфильтратом с примесью плазматических клеток, содержащих антитела. Могут образовываться саркоидоподобные гранулемы. В ответ на разрушение эпителия – идет склероз и инфильтрация перипортальных полей, а затем гибель гепатоцитов на периферии долек, образование сети и ложных долек. Это первичный билиарный цирроз (т. к. нет обструкции внепеченочных желчных путей. Печень увеличена, плотная, серо-зеленая.

Вторичный билиарный цирроз связан с закрытием желчных путей оттока камнем, опухолью (холестатический) или с гнойными холангитами, холангиолитами (холангиолитический цирроз). Для вторичного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, явления холангита и перихолангита, последующее развитие соединительной ткани в перипортальных полях, образование псевдодолек. Печень при этом увеличена, плотная, зеленого цвета.

Смешанный цирроз обладает признаками постнекротического и портального циррозов.

В презентации Power Point представлены следующие патологические состояния:

1. Вирусный гепатит, фульминантная форма с массивным некрозом паренхимы. В препаратах виден некроз гепатоцитов, который ведет к циррозу печени.

2. Портальный цирроз с жировым гепатозом. Обратить внимание на печеночные клетки с жировой дистрофией, увеличенные прослойки соединительной ткани вокруг долек.

3. Билиарный цирроз. Видны широкие прослойки соединительной ткани в портальных трактах.

4. Цирроз печени, микромонолобулярный. Видны мелкие дольки печени, некоторые из них без центральной вены (ложные дольки).

5. Панкреонекроз. На фоне ткани поджелудочной железы виден большой очаг некроза ткани (более светлого цвета).

6. Хронический холецистит. Обратить внимание на инфильтрацию всех слоев оболочки лимфоцитами, разрастание соединительной ткани (склероз).

7. Флегмонозный холецистит. Все оболочки и слои оболочек сохранены, но обильно инфильтрированы лейкоцитами (полиморфноядерными, преимущественно нейтрофилами).