Клинико-иммунологические особенности течения и медикаментозной коррекции хронической ишемии и инфаркта головного мозга (стр. 3 )

В группах обследуемых лиц содержание общего холестерина в крови не выходили за границы нормальных показателей.

Величина гематокрита в исследуемых группах были в пределах нормы, но отмечалась тенденция к гемоконцентрации в группе пациентов с инфарктом головного мозга.

Показатели протромбинового индекса, свертываемости крови, уровня фибриногена у всех обследованных пациентов были в пределах нормы.

При оценке ретракции и фибринолиза в группах больных с инфарктом головного мозга отметили достоверное (p < 0,05) снижение суммарного процента ретракции и фибринолиза кровяного сгустка до (45,36±1,32)% по сравнению с контрольными показателями (58,29±2,13)% и больных с хронической ишемией головного мозга (52,76 ±2,42)%.

Регистрировалось статистически значимое (p < 0,05) снижение уровня фибринолиза в группах пациентов с хронической ишемией головного мозга (13,72±1,59)% и инфарктом головного мозга (5,92±1,55)% по сравнению с контрольными показателями (рисунок 3).

Рис.3 Состояние фибринолитической активности плазмы крови у больных с церебральной ишемией.

Таким образом, при исследовании состояния системы гемостаза периферической крови пациентов как с хронической, так и острой ишемией головного мозга отмечали депрессию в антикоагулянтном звене, угнетение фибринолитической активности крови, что отражало смещение баланса тромбогенного потенциала и тромборезистентности в сторону тромбообразования. Выявленные нарушения запускали патогенетические механизмы снижения мозгового кровотока и, как следствие, приводили к дальнейшему ишемическому повреждению ткани и сосудов головного мозга.

При обследовании пациентов с хронической ишемией головного мозга с помощью МРТ выявлялись в типичных случаях множественные микроочаговые изменения, в основном в подкорковых зонах, перивентрикулярно, сопровождающиеся нередко атрофией коры, расширением желудочков мозга, феноменом лейкоареоза, являющимся отражением процесса демиелинизации. Характерным признаком для сосудистого процесса являлась визуализация ишемических очагов, особенно множественных.

Проведение МРТ-исследования у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения позволяло установить характер инсульта, обнаружить локализацию и размеры очага размягчения, зону перифокального отека мозга. Зону пониженной плотности можно было выявить уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней эта область становилась более отчетливой.

Воспалительный ответ при церебральной ишемии и инфаркте является результатом взаимодействий вазоактивных медиаторов и цитокинов, выделяемых ишемизированной тканью, циркулирующими плазматическими факторами и клетками крови. Ключевая роль в развитии этих процессов принадлежит нейтрофилам, аккумуляция которых в зоне ишемии наблюдается уже в первые часы после инфаркта. Здесь активированные клетки, проявляя различные формы реактивности (адгезия, «респираторный врыв», дегрануляция), могут вызвать повреждение не только эндотелиальной выстилки сосудов, но и значительную тканевую альтерацию. Дегрануляция, происходящая на последних этапах нейтрофильного ответа, сопровождается выбросом в околоклеточное пространство внутриклеточных портеолитических ферментов с широкой субстратной активностью, в частности лейкоцитарной эластазы.

При исследовании крови 30 здоровых доноров (независимо от пола и возраста в пределах от 30 до 72 лет) установлено, что содержание азурофильных гранул с эластазной и миелопероксидазной активностью на клетку в популяции гранулярных лейкоцитов крови соответствует 210±8,4 условным единицам (у. ед.) интенсивности флуоресценции. Коэффициент вариации (КВ), отражающий степень неоднородности по содержанию лизосом на клетку, равен (20,6±0,8)%.

У больных с хронической ишемией головного мозга в гранулярных лейкоцитах в 1,3 раза (p<0,05) возрастает количество азурофильных лизосомальных гранул (271,22 ± 17,14) у. ед. по сравнению с контрольными показателями.

У больных с ишемическим инсультом головного мозга в остром периоде количество азурофильных гранул, содержащих ферменты эластазу, миелопероксидазу, катепсин G, кислые гидролазы, кинингенерирующий фермент, находится на уровне контрольных показателей (207,31 ± 16,44) у. ед., что может свидетельствовать об уже произошедшей дегрануляции и участии лизосомальных ферментов гранулярных лейкоцитов периферической крови в генезе нейровоспалительного процесса при острой церебральной ишемии.

В популяции лимфоцитов основную массу (95,8±1,2)% составляют клетки с низкой интенсивностью флуоресценции (32,5±0,5) у. ед. и лишь (4,2±1,5)% лимфоцитов имеют азурофильные гранулы (51±1,5) у. ед., что соответствует количеству больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) в периферической крови, 80-90% из которых являются естественными киллерами ( с соавт., 2002).

Рис.4 Процентное содержание больших гранулярных лимфоцитов в периферической крови при цереброваскулярной патологии

Рис.5 Интенсивность флуоресценции лизосомальных гранул (у. ед.) в больших гранулярных лимфоцитах при цереброваскулярной патологии

У всех обследованных больных с нарушением мозгового кровообращения отмечается 6-7 кратное повышение количества гранулярных лимфоцитов (рисунок 4) при одновременном увеличении в 2,5-3 раза числа лизосомальных гранул на клетку (P<0,05) (рисунок 5).

При исследовании состояния хроматина лейкоцитов цельной крови и популяции лимфоцитов отмечалось увеличение процента лейкоцитов и лимфоцитов с активированным хроматином в группе больных с хронической ишемией головного мозга (лейкоцитов – 4,8%, лимфоцитов – 5,9%) по сравнению с контролем (3,26% и 2,8% соответственно). В группе больных с ишемическим инсультом процент лейкоцитов с активированным хроматином был несколько ниже контрольных показателей (2,9%), процент же клеток в популяции лимфоцитов с активированным хроматином был выше контрольного (4,3%).

Полученные данные дают основание полагать, что, на фоне нормального содержания лейкоцитов и нормальной лейкограммы и при практически не измененных сывороточных иммуноглобулинах у больных с хронической ишемией головного мозга, увеличивается процент лейкоцитов и особенно лимфоцитов с активированным хроматином, что свидетельствует о вовлечении иммунной системы в данный патологический процесс.

Трофическая дисрегуляция является одной из универсальных составляющих патогенеза повреждения нервной системы. При лишении трофической поддержки зрелых клеток развивается биохимическая и функциональная дифференциация нейронов с изменением свойств иннервируемых тканей. Ансамбли дедифференцированных центральных нейронов создают очаги патологически усиленного возбуждения, запускающего патобиохимические каскады реакций, которые ведут к гибели нейронов по механизмам некроза и апоптоза.

Напротив, при достаточном трофическом обеспечении регресс неврологического дефицита после повреждения мозга (в том числе и вследствие травмы) часто наблюдается даже при оставшемся морфологическом дефекте, изначально его вызвавшем, что свидетельствует о высокой приспособляемости мозговых функций.

Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера при церебральной ишемии приводит к проникновению нейроспецифических белков в кровь. Утрата иммунной толерантности к белковым компонентам мозга влечет за собой аутоиммунную реакцию ( с соавт., 2001; с соавт., 2001). Антитела могут проникать в мозг через нарушенный гематоэнцефалический барьер и усугублять поражение нервной ткани, вызывая вторичные повреждения клеток ( и др., 2006).

На данный момент доказано, что наличие определенного количества антител является нормальным физиологическим состоянием. Однако в результате нарушений механизмов регуляции иммунных реакций количество антител может резко возрастать, что приводит к развитию патологического аутоиммунного процесса. Проникающие в ткань мозга антитела распространяются в межклеточном пространстве и далее транспортируются аксональным током в различные клеточные структуры, инактивируя соответствующие нейроантигены.

Таким образом, одним из патофизиологических механизмов ишемической болезни головного мозга является аутоиммунная агрессия против собственной нервной ткани и продуктов ее обмена, которая становится возможной в результате нарушения защитной функции гематоэнцефалического барьера.

При анализе показателей сывороточных иммуноглобулинов достоверных изменений в исследуемых группах также не было выявлено, хотя отмечалась тенденция к снижению содержания IgA (1,89 мг/мл) у больных с хронической ишемией по сравнению с контролем (2,47 мг/мл), что свидетельствует об отсутствии четко сформировавшегося очага аутоагресии у больных в остром периоде церебральной ишемии.

Рассмотрев все вышеизложенное можно утверждать, что в группе больных с хронической ишемией головного мозга происходит увеличение процента лейкоцитов и лимфоцитов с активированным хроматином, сопровождающееся повышенным синтезом нуклеиновых кислот и последующим повышенным синтезом белка, в том числе активных ферментов, увеличивается содержание азурофильных гранул, что свидетельствует о вовлечении иммунной системы в патогенез церебральной ишемии.

В группе больных с ишемическим инсультом отмечалось снижение процента лейкоцитов с активированным хроматином ниже контрольных показателей, происходила дегрануляция лейкоцитов и выброс лизосомальных ферментов в околоклеточное пространство, что подтверждало участие клеток лимфоидного ряда периферической крови в генезе нейровоспалительного процесса при острой церебральной ишемии.

Лечение пациентов с острой и хронической церебральной сосудистой недостаточностью представляется сложной медико–социальной проблемой. Основными направлениями ведения больных с хронической ишемией головного мозга являются предупреждение прогрессирования заболевания, в том числе профилактика транзиторных ишемических атак и инсультов, уменьшение выраженности когнитивных расстройств и неврологического дефицита. По результатам рандомизированных клинических исследований установлена возможность предупреждения инсульта вследствие коррекции повышенного уровня артериального давления, применения антиагрегантов, нормализации углеводного и липидного обмена. Вместе с тем, исходя из современных представлений о патогенезе хронической ишемии головного мозга, представляется возможным применение в комплексной терапии и препаратов из других фармакологических групп, в частности, повышающих церебральную перфузию, улучшающих метаболизм мозговой ткани, нейропротекторов.