E-01: заболевания почечных артерий
Баллонная ангиопластика со стентированием и без него по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с артериальной гипертензией и стенозом почечной артерии
Sara Jenks1,*, Su Ern Yeoh2, Bryan R Conway3
Журнал/редакторская группа: Кокрановская группа по заболеваниям периферических сосудов
Год: 2014; месяц: май
DOI: 10.1002/14651858.CD002944.pub2
Данная статья была опубликована в сети Интернет! (номера тома и страниц отсутствуют)
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Атеросклеротический стеноз почечной артерии является ведущей причиной вторичной артериальной гипертензии (АГ). Баллонная ангиопластика со стентированием широко используется в лечении пациентов с АГ и стенозом почечной артерии, однако эффективность этой процедуры в лечении АГ, улучшении почечной функции, а также в профилактике сердечно-сосудистых и почечных нежелательных явлений остается неизученной. Настоящая статья представляет собой обновление обзора, впервые опубликованного в 2003 г., и включает важные результаты недавних крупных исследований.
Цели
Сравнить эффективность баллонной ангиопластики (со стентированием и без него) и медикаментозной терапии в лечении атеросклеротического стеноза почечной артерии у пациентов с АГ. Сравнивались следующие исходы: контроль артериального давления (АД), функция почек, частота сердечно-сосудистых и почечных нежелательных явлений, наличие либо отсутствие повторного стеноза почечной артерии, побочные эффекты медикаментозной терапии, число и суточные дозы антигипертензивных препаратов.
Методы поиска
Для этого обновления координатор поиска исследований Кокрановской группы по заболеваниям периферических сосудов выполнил поиск в специализированном реестре (последний поиск в июне 2014 г.) и реестре CENTRAL (2014 г., выпуск 4). Кроме того, выполнялся поиск в библиографиях работ; недостающая информация запрашивалась у авторов исследований.
Критерии отбора
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по сравнению баллонной ангиопластики и медикаментозной терапии у пациентов с АГ и гемодинамически значимым стенозом почечной артерии (уменьшение диаметра просвета более чем на 50%), с длительностью периода наблюдения не менее шести месяцев.
Сбор и анализ данных
Проводилось независимое извлечение информации о дизайне исследования, участниках, вмешательствах и показателях исхода. Был выполнен формальный метаанализ по оценке влияния на АД, функцию почек, а также на почечные и сердечно-сосудистые нежелательные явления. Рассчитывались отношения шансов (ОШ) по методу Пето с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ) для дихотомических показателей исходов и разности средних (РС) с соответствующими 95% ДИ для непрерывных показателей.
Основные результаты
В обзор были включены 8 РКИ, в которых участвовало 2222 пациента со стенозом почечной артерии. Общее качество доказательств, включенных в этот обзор, было средним. Поскольку представление показателей для некоторых изучаемых исходов различалось, было возможным лишь ограниченное объединение результатов. В метаанализе четырех исследований, описывающих изменение диастолического АД, было обнаружено небольшое улучшение показателей диастолического АД в группе ангиопластики (РС -2,00 мм рт. ст.; 95% ДИ от -3,72 до -0,27), тогда как в метаанализе пяти исследований, описывающих изменение систолического АД, доказательства значимого улучшения отсутствовали (РС -1,07 мм рт. ст.; 95% ДИ от -3,45 до 1,30). Значимое влияние на функцию почек, которая оценивалась на основе сывороточного креатинина, отсутствовало (РС -7,99 мкмоль/л; 95% ДИ от -22,6 до 6,62). В метаанализе трех исследований, описывающих число антигипертензивных препаратов, было обнаружено небольшое снижение потребности в антигипертензивных препаратах в группе ангиопластики (РС -0,18; 95% ДИ от -0,34 до -0,03). Повторная ангиография выполнялась лишь у небольшого числа участников в одном исследовании, что исключает возможность каких-либо выводов в отношении повторного стеноза почечной артерии после баллонной ангиопластики. На основе результатов семи исследований, в которых описывались сердечно-сосудистые и почечные клинические исходы, какие-либо различия частоты сердечно-сосудистых (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,75–1,11) или почечных нежелательных явлений (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,75–1,38) между группами ангиопластики и медикаментозной терапии отсутствовали. Было описано небольшое число осложнений, связанных с процедурой баллонной ангиопластики: гематома в месте введения катетера (6,5%), псевдоаневризма бедренной артерии (0,7%), перфорация или диссекция почечной артерии или почки (2,5%), а также смерть в перипроцедурном периоде (0,4%). Нежелательные явления, связанные с медикаментозной терапией, описаны не были.
Заключение авторов
Существующие данные не позволяют сделать вывод о превосходстве реваскуляризации методом баллонной ангиопластики, со стентированием или без него, над медикаментозной терапией в лечении атеросклеротического стеноза почечной артерии у пациентов с АГ. Тем не менее, баллонная ангиопластика сопровождалась небольшим снижением диастолического АД и потребности в антигипертензивных препаратах. По-видимому, баллонная ангиопластика является безопасной и сопровождается сходным с медикаментозной терапией числом сердечно-сосудистых и почечных нежелательных явлений.
КОММЕНТАРИИ
Атеросклероз может вызывать сужение просвета и увеличение жесткости основного сосуда, снабжающего кровью почку (стеноз почечной артерии), что сопровождается повышением артериального давления. Даже при использовании препаратов, которые снижают артериальное давление (антигипертензивные), сохраняется тенденция к прогрессированию атеросклеротического сужения просвета почечной артерии. Ухудшение кровотока приводит к недостаточному поступлению кислорода (ишемия почки) со снижением функции почки, что сопровождается развитием почечной недостаточности.
Современные варианты лечения включают медикаментозную терапию с использованием антигипертензивных препаратов, баллонную ангиопластику с установкой стента (введение трубки с баллоном, который раздувается для раскрытия просвета артерии, с последующим введением и фиксацией металлической трубки для поддержания проходимости артерии), а также хирургическую пластику артерии. Авторы обзора выявили 8 контролируемых исследований, в которых в общей сложности 2222 взрослых пациента были рандомизированы для проведения баллонной ангиопластики или только лекарственной терапии. Общее качество доказательств было расценено как среднее, поскольку методологическое качество исследований значительно колебалось, а в двух исследованиях было приведено недостаточно данных для оценки риска систематической ошибки.
В целом, объем полученных данных был недостаточным для демонстрации преимущества одного из методов лечения в отношении профилактики снижения функции почек или повторного стеноза почечной артерии. У пациентов, которым выполнялась баллонная ангиопластика, могло снижаться требуемое количество или дозы антигипертензивных препаратов, а также могло наблюдаться небольшое снижение диастолического, но не систолического артериального давления.
По-видимому, баллонная ангиопластика является безопасной; число сердечно-сосудистых и почечных нежелательных явлений было сходным при использовании обоих методов лечения. Было описано небольшое число осложнений, связанных с процедурой баллонной ангиопластики: скопление крови вне кровеносного сосуда в месте введения катетера (6,5%), расширение бедренной артерии (0,7%), перфорация или разрыв почечной артерии или почки (2,5%), а также смерть непосредственно до, во время выполнения или после процедуры (0,4%). Нежелательные явления, связанные с медикаментозной терапией, описаны не были.
Проф. Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
