Сравнительная оценка отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах (стр. 2 )

Паховые грыжи имели правостороннюю локализацию – 203 случая (62,46%), левостороннюю - 118 (36,31%) и двустороннюю – 4 (1,23%). В нашем исследовании было зафиксировано 214 косых паховых грыж (65,85%) и 111 прямых паховых грыж (34,15%). В ходе выполнения самих оперативных вмешательств было выявлено, что в 6 случаях (1,85%) паховые грыжи являлись скользящими – в 4-х случаях (1,23%) одной из стенок грыжевого мешка являлась стенка мочевого пузыря, в 2-х (0,62%) – стенка слепой кишки. 7 пациентов (2,15%) были оперированы по экстренным показаниям – ущемленная паховая грыжа. Дополнительные хирургические манипуляции при ущемленных грыжах распределились следующим образом: в 5 случаях (1,54%) в грыжевом мешке была ущемлена прядь большого сальника, из них в 4 случаях (1,23%) прядь сальника была резецирована; в 2 случаях (0,61%) – петли кишечника, из них во всех случаях петли кишечника были признаны жизнеспособными.

Все пациенты были разделены на две группы сравнения, в зависимости от способа хирургической коррекции грыж:

1.  больные, которым были выполнены паховые герниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа – 189 человек (58,15%);

2.  больные, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа – 136 человек (41,85%).

Таким образом, в нашем исследовании все больные с паховыми грыжами были оперированы по методикам ненатяжной герниопластики. В I-ой группе сравнения 121 пациент (37,23% от общего числа операций и 64,02% от числа операций в I группе) был оперирован по методике Лихтенштейна, с применением стандартных полипропиленовых имплантатов и 68 пациентов (20,92% и 35,98% соответственно) было оперировано с применением двухслойной синтетической пластина (Prolen Hernia System). Во II-ой группе сравнения лапароскопические герниопластики выполнялись с применением имплантационной методики – замещение грыжевого дефекта имплантатом – 112 операций (34,47% от общего числа операций и 82,35% от числа операций во II группе) и с применением комбинированного способа – шовной методики сужения внутреннего пахового кольца и имплантационной методики – 24 операции (7,38% и 17,65% соответственно) (Табл. 1)

Таблица 1. Характеристика выполненных герниопластик.

Количество	Вид герниопластики	Всего:
Посредством лапаротомного оперативного доступа	Лапароскопическая герниопластика
По методике Лихтенштейна	с применением Prolen Hernia System	Импланта-ционная методика	Комбиниро-ванный способ
n	121	68	112	24	325
%	37,23	20,92	34,47	7,38	100

В 301 (92,64%) случае паховые герниопластики были выполнены по поводу грыжевых выпячиваний с расширением внутреннего пахового кольцо менее 3 см и без функциональной несостоятельности задней стенки пахового канала, что позволило применять методики аллогерниопластики как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; 24 операции (7,36%) – при паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца более 3 см, при наличие функциональной недостаточности задней стенки пахового канала.

Все оперативные вмешательства с применением Prolen Hernia System были выполнены в плановом порядке, в амбулаторных условиях, в стационаре «одного дня». Также нами в ходе исследования, с целью улучшения результатов проведенных операций, было выполнено 18 герниопластик, посредством лапаротомного оперативного доступа, с имплантатом не требующим фиксации к тканям, которые не были включены в группы сравнения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами оценивались как непосредственные, так и отдаленные результаты паховых герниопластик. В I группе сравнения было зафиксировано 2 случая интраоперационных осложнений (0,61% от общего числа герниопластик и 1,06% от числа операций в данной группе), при выполнении герниопластики по методике Лихтенштейна, - повреждения семенного канатика, что связано с нарушением принципа прецизионности оперативной техники. При выполнении паховых герниопластик с использованием PHS интраоперационные осложнения не были зафиксированы. Отсутствие таких специфичных для паховых герниопластик интраоперационных осложнений, как повреждения мочевого пузыря и органов брюшной полости в I группе сравнения связано с особенностями оперативной техники – отсутствие этапа вскрытия грыжевого мешка, за исключением ущемленных грыж, что обеспечивает наиболее высокую степень безопасности для пациентов.

В послеоперационном периоде в I группе сравнения было зафиксировано 15 осложнений (4,61% от общего числа операций и 7,94% от числа операций в данной группе сравнения). Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде было зафиксировано у пациентов перенесших герниопластику по методике Лихтенштейна – 13 случаев (4,0% от общего числа операций и 6,78% от числа операций в I группе) (Табл. 2).

У больных перенесших операции Лихтенштейна наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явились различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (формирование сером, гематом, инфильтрата). С подобными явлениями мы встретились у 8 пациентов (2,46% от общего числа и 4,23% от числа паховых и бедренных грыж). Нагноений, случаев формирования абсцессов после операции Лихтенштейна не было зафиксировано. У пациентов после паховых герниопластик с применением PHS случаев развития воспалительных явлений со стороны послеоперационной раны зафиксировано не было, что, по нашему мнению, связано с минимизацией операционной травмы при данном способе операции и дренирующей функцией полого соединительного цилиндра между передней и задней пластинами самого имплантата.

Таблица 2. Осложнения в I-ой группе сравнения.

Виды осложнений	Методика герниопластики	ВСЕГО:
По Лихтенштейну (%)	С применением PHS (%)
Интраопера-ционные осложнения	Ранение стенки мочевого пузыря или др. органов брюшной полости	0	0	0
Повреждение семенного канатика	2 (0,61)	0	2 (0,61)
Осложнения послеоперационного периода
Со стороны послеоперационной раны	Серома, гематома, инфильтрат	8 (2,46)	0	8 (2,46)
Невриты	5 (1,54)	2 (0,61)	7 (2,15)

После операции Лихтенштейна в послеоперационном периоде было зафиксировано 5 случаев развития неврита в области операции (1,54% от общего числа операций и 2,65% от числа операций в I группе). У пациентов перенесших паховую герниопластику с применением PHS данный вид осложнений был зафиксирован в 2 случаях (0,61% и 1,06% соответственно). Следует отметить, что все случаи развития невритов, были зафиксированы у пациентов, которым в ходе операции имплантат фиксировался подшиванием отдельными швами. Данное положение указывает на нарушение принципов подшивания имплантатов отдельными швами – стежки швов, с целью предотвращения сдавления нервных стволов, должны быть расположены параллельно паховой связке, т. е. параллельно ходу нервных стволов.

Во II группе сравнения было зафиксировано 3 случая (0,92% от общего числа операций и 2,21% от числа операций в данной группе) развития интраоперационных осложнений – в 1-м случае (0,31% и 0,74% соответственно) при выполнении адгезиолизиса была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации было произведено лапароскопически однорядным непрерывным швом нитью “Полисорб”. Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 7 сутки без осложнений. В 2-х случаях (0,61% от общего числа операций и 1,47% от числа операций во II группе сравнения) было зафиксировано развитие интраоперационного кровотечения из сосудов предбрюшинной клетчатки, при формировании кармана для размещения имплантата. Все случаи кровотечения были остановлены электрокоагуляцией, без конверсии доступа.

В послеоперационном периоде во II-ой группе сравнения было зафиксировано 11 осложнений (3,38% от общего числа операций и 8,09% от числа операций в данной группе). Наиболее частыми осложнения лапароскопических герниопластик явились различные реакции воспалительного характера со стороны пункционных ран параумбиликальной области (серома, гематома, инфильтрат) - 4 случая (1,23% от общего числа операций и 2,94% от числа операций во II группе). В одном случае (0,31% от общего числа операций и 0,74% от числа операций во II группе) мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. Также в одном случае (0,31% от общего числа операций и 0,74% от числа операций во II группе) были зафиксированы осложнения со стороны мочеполовой сферы - дизурические явления в течение 2-х суток, что не потребовало какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток, на фоне аденомы предстательной железы 1-2 стадии (Табл. 3).

У 3 пациентов (0,92% от общего операций и 2,20% от числа лапароскопических герниопластик) наблюдались развитие неврита в послеоперационном периоде, не связанного с нагрузкой, не снижающего двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром был купирован. В двух случаях (0,61% от общего числа операций и 1,47% от числа операций во II группе) были зафиксированы случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости. Следует отметить, что развитие данного осложнения было связано с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при его неполной перитонизации.

Таблица 3. Осложнения во II-ой группе сравнения.

Виды осложнений	Кол-во осложнений (%)	ВСЕГО:
Интраопера-ционные осложнения	Ранение стенки кишки или др. органов брюшной полости	1 (0,31)	3(0,92)
Кровотечения	2 (0,61)
Осложнения послеоперационного периода
Со стороны области операции	Серома, гематома, инфильтрат послеоперационной раны	4 (1,23)	11 (3,38)
Гематома паховой области и мошонки	1 (0,31)
Дизурия	1 (0,31)
Невриты	3 (0,92)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	2 (0,61)

Таким образом, оценивая полученные непосредственные результаты, мы можем констатировать, что частота развития интраоперационных осложнений не зависит от методики выполнения герниопластики, а напрямую связано с соблюдением принципа прецизионности оперативных манипуляций и квалификационного уровня хирурга. Частота развития осложнений в послеоперационном периоде после лапароскопических герниопластик в 1,36 раза меньше, чем при выполнении операций посредством лапаротомного доступа, что доказывает минимальный уровень инвазивности лапароскопических операций.