Сравнительная оценка отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах (стр. 3 )

Данные о степени выраженности интенсивности болевого синдрома, полученные при ретроспективном анализе историй болезни, соответствуют результатам субъективной оценки степени выраженности интенсивности болевого синдрома пациентами и свидетельствуют том, что степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде во II группе сравнения и у пациентов I группы, оперированных с применением PHS, была в среднем в 1,75 раза ниже, чем у пациентов I группы, оперированных по методике Лихтенштейна.

После выполнения лапароскопических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 6,21±2,07 часа. В I-ой группе сравнения больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 7,05±2,11 часа. Отсутствие практических различий в показателях сроков активизации пациентов в группах сравнения обусловлено выполнением миниально-инвазивной методики герниопластики с применением PHS у части пациентов I-ой группы в амбулаторных условиях.

Сроки стационарного лечения при применении лапаротомного оперативного доступа колебались от 5 до 9 суток, средний койко-день составил 7,12±1,73 суток, за исключением части пациентов, которым была выполнена герниопластика с применением PHS. Длительность стационарного лечения больных II-ой группы колебалась от 4 до 8 суток, в среднем 4,31±0,27 суток.

Обобщая полученные результаты необходимо отметить, что применение лапароскопических технологий позволяет получить сокращение длительности пребывания больных в стационаре в 1,65 раза. Данный факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда, что, безусловно, способствует возможности перераспределения средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.

Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик осуществлялся путем анкетирования и осмотра больных: на сроке 6 месяцев послеоперационного периода анкетированию было подвергнуто 287 пациентов (88,31% от общего числа оперированных больных), через 1 год после проведенных операций на контрольный осмотр явились и были подвергнуты анкетированию 202 пациента (62,15% от общего числа пациентов в нашем исследовании), на сроке послеоперационного периода 3 года анкетированию было подвергнуто 179 пациента (55,07%). Анализ данных полученных при контрольных осмотрах и по данным анкет выявил, что:

1.  Трое больных, оперированных по поводу паховых грыж с применением лапароскопической техники, в своих ответах указывали на госпитализацию в лечебные учреждения с диагнозом «рецидивная паховая грыжа». Причинами, повлекшими за собой обращение в медицинское учреждение и постановку данного диагноза явились – приходящая болезненность в паховой области в первые четыре-шесть месяцев после операции и наличие при осмотре расширенного наружного пахового кольца. При детальном последующем обследовании пациентов в стационаре диагноз не подтвердился.

2.  57 пациентов (17,5%) отмечали подъемы температуры до субфебрильных цифр в течение первого месяца после операции с нормализацией к шестому месяцу, более высоких цифр температуры пациенты не отмечали. Пациенты связывали подъем температуры с перенесенной операцией, так как последний сопровождался дискомфортными ощущениями, незначительной отечностью тканей в области операции. Данные симптомы прошли без дополнительной медицинской помощи. Подобные явления в послеоперационном периоде у пациентов, которым имплантировалась полипропиленовая сетка, связаны с естественной реакцией окружающих тканей на имплантат и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных волокон.

3.  9 пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику (2,7% от общего числа пациентов и 6,6% от числа пациентов II группы), отмечали появление болей в течении 6 месяцев, в большинстве – до срока 3-х месяцев, в области яичка и по внутренней поверхности бедра, что потребовало назначения дополнительного лечения (витамины группы В, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты) с положительным эффектом. Подобные явления, на наш взгляд, наиболее вероятно связаны также с вовлечением в естественный воспалительный процесс нервов, находящихся в «треугольнике боли».

4.  На аналогичных сроках послеоперационного периода 17 пациентов (5,23%) в послеоперационном периоде отмечали чувство «дискомфорта – инородного тела» в области операции при физической активности, из них 9 пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна (2,7% от общего числа пациентов, 4,7% от числа пациентов I группы и 7,4% от числа оперированных по данной методике); 2 пациента, оперированных с применением PHS (соответственно 0,6%, 1,05% и 2,9%); 6 пациентов, оперированных лапароскопически (соответственно 1,8% и 4,4%).

5.  Наиболее показательными ответами по вопросам восстановления активности и трудоспособности явились ответы пациентов из группы больных, оперированных по поводу паховых грыж лапароскопически и с применением PHS. Практически все данные пациенты после выписки из стационара могли полностью себя обслуживать и не нуждались в посторонней помощи. Ряд пациентов отметил, что через 9 – 11 дней после операции могли выполнять свои функциональные обязанности на рабочем месте с умеренной физической нагрузкой. В среднем пребывание пациентов на больничном листе продолжалось 18 – 20 дней, что соответствует данным, полученным от пациентов оперированных по методике Лихтенштейна. Подобное продление сроков нетрудоспособности пациентов данной группы, на наш взгляд, связано с отсутствием дифференцированного подхода с учетом особенностей выполненных операций на этапе амбулаторного долечивания.

6.  Нами были зарегистрировано 9 случаев (2,7%) образования рецидивов паховых грыж и определены причины их рецидивирования при контрольном осмотре пациентов и их самостоятельном обращении. В среднем, сроки рецидивирования колебались от 6 месяцев до 1 года. После операции Лихтенштейна рецидивы наблюдались в 4 (1,2% от общего числа герниопластик; 2,1% от числа операций в I группе и 3,3% от числа герниопластик по методике Лихтенштейна) случаях, в трех случаях при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, при применении методики аппаратной фиксации имплантата, что привело к смещению сетки, и в одном случае при разрушении структуры сетки режущей иглой при подшивании, что было выявлено при повторных корригирующих операциях.

Применение методики паховой герниопластики с PHS позволило избежать формирования рецидивов грыж у пациентов. 5 рецидивов было зафиксировано в группе пациентов, оперированных лапароскопически (1,5% от общего числа операций и 3,6% от числа герниопластик во II группе). При повторных операциях были выявлены следующие причины формирования рецидивных грыж: недостаточно надежная фиксация имплантата (4 случая) и несоответствие размеров имплантата размерам грыжевого дефекта (1 случай) (Табл. 4)

Полученные результаты свидетельствуют, что соблюдение принципов выполнения герниопластики и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%. Обоснованное применение методик аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа обеспечивает в 1,25 раза более высокое снижение частоты рецидивирования грыж, чем при применении лапароскопических способов герниопластик, обладающих более сложной оперативной техникой.

Таблица 4. Зарегистрированные случаи рецидивов паховых грыж.

Группы сравнения	Способ герниопластики	Кол-во рециди-вов (%)	Сроки обра-зования рецидива	Причины рецидива
I группа	По методике Лихтенштейна	4 (1,2)	От 6 мес. до 1 года	3- Смещение имплантата при его недостаточной фиксации. 1–Разрушение структуры имплантата при нару-шении прецизионности техники выполнения операции.
С применением PHS	0	-	-
II группа	Лапароскопи-ческая	5 (1,5)	От 6 мес. до 1 года	4 - Недостаточно надежная фиксация имплантата. 1 - Несоответствие размеров имплантата и грыжевого дефекта.

Анализ причин развития осложнений и рецидивов выявил первоочередные составляющие – недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; необходимость внедрения в организм дополнительных материалов для фиксации имплантата (шовного материала, скобок, винтовых фиксаторов), влияющая на частоту и степень выраженности воспалительных реакций и реакций со стороны нервных окончаний. Данные положения явились предпосылкой для применения с целью улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж новой методики безфиксационного размещения имплантата, позволяющей свести к минимуму вышеуказанные положения. В 2008-2009 году нами было выполнено 18 паховых герниопластик, посредством лапаротомного оперативного доступа, с синтетическим имплантатом - Parietene™ ProGrip™ (Франция), по методике Лихтенштейна, но без фиксации имплантата. В послеоперационном периоде мы не зафиксировали воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, нарушений чувствительности в зоне операции, жалоб пациентов на «ощущение инородного тела в зоне операции». На сроках наблюдения за пациентами до 1 года не было зафиксировано рецидивов заболевания.

Рассматривая положительные результаты применения бесшовной аллогерниопластики в качестве способа хирургической коррекции паховых грыж, нами были определены ее преимущества: отсутствие необходимости фиксации имплантата, сохранение грыжевого мешка снижают травматичность операции и уменьшают выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде; малая травматичность оперативного вмешательства в сочетании со свойствами имплантата к самофиксации обеспечивают низкую частоту осложнений и рецидивов.