Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты (стр. 2 )

Основные положения диссертационного исследования изложены в двух монографиях: "Атеросклеротическая гангрена конечности" (2005), "Ам­путация конечности у больных атеросклерозом" (2006).

Внедрено в клиническую практику устройство для неинвазивного определения вязкости крови и гематокрита: патент на полезную модель № 000; положительное решение о выдаче патента на полезную модель от 11.03.06 по заявке № 000.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 14-й Международной конферен­ции "Новые технологии в сосудистой хирургии и флебологии" (Ростов-на-Дону, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию ка­федры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского госу­дарственного медицинского университета (Саратов, 2003); научно-практиче­ской конференции "Актуальные вопросы медицины", посвященной 85-летию со дня рождения профессора (Саратов, 2003); XXXVIII меж­региональной научно-практической конференции "Профилактика – основа современного здравоохранения" (Ульяновск, 2003); XXXIX межрегиональ­ной научно-прак­тической конференции "Медицинские аспекты охраны и ук­репления здоровья" (Ульяновск, 2004); Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 2004); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СГМУ "Меди­цина. Экология 2004" (Саратов, 2004); ХХХХ межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Актуальные во­просы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения" (Ульяновск, 2005); на­учно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ (Саратов, 2005); второй Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека" (Ульяновск, 2005); пятой ежегодной межрегиональной конференции по проблемам сосу­дистой хирурги "Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Си­бири и Дальнего востока" (Якутск, 2005); Поволжской межобластной конфе­ренции хирургов "Стационарзамещающие технологии в хирургии" (Саратов, 2005); III осенней научно-практической конференции "Молодежь и наука: итоги и перспективы" (Саратов, 2005); XVI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новое в ангиоло­гии и сосудистой хирургии" (Москва, 2005); II Всероссийской конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 2006).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного фа­культета, кафедры госпитальной хирургии педиатрического факуль­тета, кафедры факультетской хирургии лечебного фа­культета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры общей хирургии, кафедры анатомии человека, кафедры нормальной физиологии человека, кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» 20 апреля 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 12 из которых в центральной печати, в том числе две монографии, учебное пособие, патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (109 отечествен­ных и 117 зарубежных авторов). Общий объем диссертации – 187 страниц, из них текст занимает – 140 стандартных печатных страниц, кроме того, диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками. Указатель литературы изложен на 21 странице.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Клинический раздел работы обобщает опыт обследования и лечения 280 пациентов. Проанализированы результаты лечения 140 больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты, которым было выполнено аорто-бифеморальное шунтирование в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинс­кого университета в 1991 - 2001 гг. В процессе клинической апробации устройства для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита были обследованы 140 пациентов. У 100 пациентов имело место атеросклеротическое поражение артерий различных сосудистых регионов, 40 – были здоровые доноры. Исследования проведены в Центральной городской клинической больнице Ульяновска в 2002 – 2006 гг.

Аорто-бедренное шунтирование выполняли из внебрюшинного доступа по Робу. У 16 (11,4%) больных имела место высокая окклюзия брюшного отдела аорты, у 31 (22, 1%) пациента – средняя окклюзия, у 93 (66,5%) больных была выявлена низкая окклюзия брюшной аорты.

Мы выделяем четыре стадии ишемии нижних конечностей (, 1979). I стадия ишемии конечности – больной может пройти без боли в нижних конечностях расстояние более 1000 метров. II А стадия – появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 метров. II Б стадия – появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние до 200 метров. III стадия – наличие болей в нижних конечностях в состоянии покоя в течение двух недель, требующее назначение анальгетиков, или воз­никнове­ние болей при ходьбе на расстояние менее 25 метров. IV стадия – на­личие трофических нарушений на нижней конечности (гангрена конечности).

У всех оперированных больных была критическая ишемия конечности, что соответствует III - IV стадии ишемии.

У 70 пациентов, составивших основную группу, в комплексе мер предоперационной подготовки проводили курс внутривенного лазерного облучения крови. Результаты лечения данной группы больных сопоставлены с результатами лечения 70 больных группы сопоставления, которым в предоперационном периоде внутривенное лазерное облучение крови не выполняли.

В комплексном лечении 5 больных с лимфореей, а также гнойно-септическими осложнениями использовали наружное лазерное воздействие. Наружное лазерное воздействие использовали также в комплексном лечении 11 больных с выраженной бедренной невралгией после аорто-бифеморального шунтирования.

Для эндовазального воздействия применяли гелий-неоновые лазерные установки с комплектом съемных световодов. Длина волны - 0,633 мкм, мощность лазерного излучения на торце световода - 2 - 5 мВт. Проводили 5 - 6 сеансов лазерного облучения крови ежедневно по 30 мин.

Для наружного лазерного воздействия использовали низкоинтенсивный инфракрасный полу­проводниковый лазер «Узор». Длина волны - 0,890 мкм, средняя мощность из­лучения при частоте 3000 Гц - не менее 2 Вт. Частота повторения импульсов от 01.01.01 Гц.

Все оперированные больные обследованы, включая изучение анамнеза, результатов физикальных методов исследования отдельных органов и систем. Помимо клинического анализа крови, больным выполняли капиллярную вискозиметрию, определяли гематокрит центрифужным методом, деформируемость эритроцитов, кислотно-щелочное состояние, показатели газов, электролиты крови. Определяли состав лейкоцитарной формулы с подсчетом лейко­цитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Для оценки состояния гемостаза определяли число тромбоцитов, ретракцию сгустка крови, время свертывания крови, время рекальцификации, содержание свободного гепарина, толерантность плазмы к гепарину, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность цельной крови, протромбиновый индекс. Исследовали липидный спектр плазмы крови, определяли общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), рассчитывали содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПHП). Для интегральной оценки соотношения липопротеидов вычисляли коэффициент атерогенности, по .

Применяли специальные методы исследования, характеризующие регионарный сосудистый резерв, магистральное и коллатеральное кровообращение в конечностях, микроциркуляцию и трофику тканей. Использовали импедансную плетизмографию ("Mingograf - 34", "Siemens" (Швеция)), ультразвуковую флоуметрию ("Vingmed SD-100" (Швеция)), ультразвуковой флоуметр HT 107/207 с набором датчиков типа "Basis-S" фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Дуплексное сканирование - "Aloka SSD-2000" (Япония), эхокардиография - "Аpogee CX" (Англия). Полярографическое определение кислорода в мышцах голени производили на аппарате ИП - 010 (Россия). Измерение объемного кровотока на капиллярном уровне осуществляли лазер - допплеровским флоуметром BLF - 21 фирмы "Transonic Systems Inc." (США).

Отдаленные результаты изучены путем повторной госпитализации, осмотров в поликлинике, на дому, а также анкетного опроса у 100% больных.

В работе представлены результаты теоретического анализа, клинико-экспериментальных исследований, позволяющих обосновать метод неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны. На основании проведенных исследований разработан оригинальный способ, создано устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита, проведена его клиническая апробация.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета компьютерных программ MedSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на результаты

аорто-бифеморального шунтирования у больных атеросклерозом

Аорто-бифеморальное шунтирование связано со значи­тельным вторжением во внутреннюю среду организма, Неотъемлемым компонентом хирургического стресса является гиперкоагуляция, проявляющаяся в различной степени при любом хирургическом вмешательстве.

Исследования показателей, характеризующих состояние, системы ге­мостаза на различных этапах аорто-бифеморального шунтирования, пока­зали, что в ходе реконструктивной сосудистой операции у больных группы сопоcтaвления npоисходит существенная активизация процессов коагуля­ции, особенно выраженная в момент непосредственных манипуляций на аорте. После наложения зажима на аорту количество фибриногена в плазме крови дос­товерно возрастало с 3,3 ± 0,3 г/л до 4,9 ± 0,3 г/л, время сверты­ваемости крови укорачивалось с 353 ± 15 с до 275 ± 11 с, время рекальцификации плазмы снижалось с 125 ± 7 с до 82 ± 4 с, то­лерантность плазмы к гепарину снижалась с 478 ± 17 с до 352 ± 14 с, фибринолитическая активность плазмы уменьшалась с 11,6 ± 0,3% до 6,2 ± 0,4%, Р < 0,001. Надо отметить, что развивающаяся в ходе операции гиперкоагуляция, сохранялась в раннем послеоперационном периоде.