Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты (стр. 3 )

У больных основной группы, также имели место не­которое повышение свертывающей активности крови и снижение ее фиб­ринолитического потенциала, однако изменения показателей были недостоверны.

Развивающаяся в ходе аорто-бифеморального шунтирования гиперкоагуляция может быть од­ной из причин возникновения тромботических осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Об изменениях регионарной ишемии тканей конечности на различных этапах аорто-бифеморального шунтирования судили по данным полярографии. Активный электрод вводили в икроножную мышцу до начала операции. После выравнивания диффузионного тока регистрировали напряжение кислорода в мышцах голени в состоянии покоя – рО2 исходное. При изучении исходных данных была выявлена выраженная мозаич­ность абсолютных значений напряжения кислорода в икроножных мышцах. Для возможности анализа полученных данных абсолютное значение pО2 в данной точке условно принимали за 100%. Исследование напряжения кислорода pО2 в мышцах конечности осу­ществляли в процессе всей операции, не меняя расположение электродов.

При проведении исследований наиболее заметные изменения напряжения кислорода в мышцах конечности были зарегистрированы после наложения зажима на аорту. Напряжение кислорода в мышцах конечности у больных основной группы снижалось достоверно медленнее, чем у больных группы сопоставления. Hапряжение кислорода в мышцах конечности у больных основной группы через 40 минут после отжатия аорты составляло 80,3% от исходного уровня, в это же время pО2 у больных группы сопоставления - 48,1%, P<0,001.

Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер предоперационной подготовки оказывает антигипоксический эффект, что проявляется снижением скорости падения рО2 в мышцах ишемизирован­ной конечности после отжатия брюшного отдела аорты.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения боль­ных основной группы и группы сопоставления выявил существенные разли­чия по ряду показателей (табл. 1).

Таблица 1

Структура интраоперационных осложнений, а также осложнений

в раннем послеоперационном периоде

Характер осложнений	Основная группа, n = 70	Группа сопоставления, n = 70
абс.	%	абс.	%
Тромбоз трансплантата в ходе операции	1	1,4	8	11,4
Тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде	2	2,8	5	7,1
Инфаркт миокарда	1	1,4	4	5,7
Острое нарушение мозгового кровообращения	-	-	2	2,8
Выраженный парез кишечника	2	2,8	4	5,7
Пневмония	2	2,8	8	11,4
Эмболия легочной артерии	-	-	1	1,4
Лимфорея	5	7,1	6	8,6
Нагноение послеоперационной раны	2	2,8	5	7,1
Инфицирование трансплантата	1	1,4	4	5,7
Количество ампутаций	2	2,8	5	7,1
Летальность	1	1,4	4	5,7

Данные представленные в табл. 1, свиде­тельствуют о том, что особенности предоперационной подготовки оказывают существенное влияние на непосредственные результаты аорто-бифемораль­ного шунтирования у больных атеросклерозом.

Гнойно-септические осложнения имели место у 5 (7,1%) больных группы сопоставления и у 2 (2,8%) больных основной группы (табл. 1).

Основные факторы риска инфекционных осложнений.

·  IV стадия ишемии конечности.

·  Длительность критической ишемии конечности свыше 30 суток.

·  Стационарное лечение свыше 15 дней.

·  Длительность операции более 4 часов.

·  Повторные хирургические вмешательства из того же доступа.

·  Перипротезные гематомы.

·  Лимфорея из послеоперационной раны в верхней трети бедра.

·  Нарушения реологических и коагуляционных свойств крови.

Лим­форея имела место у 5 (7,1%) паци­ентов основной группы и у 6 (8,6 %) больных группы сопоставления (табл. 1). При появлении первых признаков лимфореи у больных основной группы осу­ществляли наружное воздействие инфракрасным лазерным излучением на зону истечения лимфы. Ис­пользовали полупроводниковый лазер. Частота повторения им­пульсов - 80 Гц. Длительность воздействия - 128 с. Мощность лазерного из­лучения - 2 Вт.

После проведения 7 сеансов наружного лазерного воздействия у 4 боль­ных истечение лимфы прекратилось, лишь у одного больного не удалось предотвратить инфицирование синтетического трансплантата, однако продление курса лазерного воздействия до 15 сеансов позволило добиться зажив­ления послеоперационной раны.

Из 6 больных группы сопоставления у 5 лимфорея явилась причи­ной нагноения послеоперационной раны, что привело к инфицированию синтетического трансплантата у 4 больных (табл. 1). У двух больных прогрессирование гнойно-септического процесса явилось причиной несостоятельности проксимального анастомоза. Это потребовало полного удаления трансплантата лапаротомным доступом. Выполнить какой-либо вариант экстраанатомического шунтирования не представлялось возможным. Мы были вынуждены лигировать аорту ниже почечных артерий. Оба пациента умерли на фоне некроза нижней половины тела.

При изучении отдаленных результатов лечения больных основной группы и группы сопоставления были выявлены существенные различия по ряду показателей (табл. 2).

Одиннадцать (7,9 %) больных крайне негативно оценива­ли результаты операции, несмотря на адекватное восстановление кровото­ка в конечностях. Причиной негативизма являлись интенсивная боль, ги­пересте­зия в паховой области и по внутренней поверхности бедра, обу­словленная бедренной невралгией.

Мы считаем, что при оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных облитерирующим атеро­склерозом следует учитывать не только объективные общепризнанные критерии, такие как сохранность конечности, проходимость шунтов, ле­тальность, но и субъективные ощущения пациента, оказывающие существенное влияние на качество жизни.

Таблица 2

Структура осложнений в отдаленные сроки наблюдения

Характер осложнений	Основная группа, n = 70	Группа сопоставления, n = 70
абс.	%	абс.	%
Инфаркт миокарда	7	10	19	27,1
Острое нарушение мозгового кровообращения	5	7,1	9	12,9
Острое нарушение мезентериального кровообращения	2	2,9	4	5,7
Бедренная невралгия	5	7,1	6	8,5
Тромбоз трансплантата	13	18,5	22	31,4
Инфицирование трансплантата	-	-	1	1,4
Рецидив критической ишемии конечности	10	14,3	16	22,9
Ампутация конечности	5	7,1	11	15,7
Летальность	20	28,6	36	51,4

У больных с явлениями бедренной невралгии осуществляли воздействие на болевые точки инфракрасным лазерным излучением. Частота - 1500 Гц, длительность воздействия на каждую зону - 128 c. Проводили в среднем 15 сеансов до получения стойкого клинического эффекта один раз в сутки.

Применение в комплексном лечении инфракрасного лазерного излучения позволило купиро­вать явления бедренной невралгии у большинства больных, что существенно улучшило качество жизни.

Исследования спектра липидов плазмы крови у 38 больных группы сопоставления через 3 месяца после операции показали, что у 28 (73,7%) имела место дислипопротеидемия атерогенного характера – важнейший признак активизации атеросклеротического процесса.

У больных основной группы дислипопротеидемия атерогенного характера была выявлена у 4 (10,5%) обследованных пациентов.

Концентрация общего холестерина в плазме крови у больных основной группы и больных группы сопоставления через 3 месяца после операции существенно не отличалась. Содержание липопротеидов высокой плотности у больных группы сопоставления составляло 1,11 ± 0,04 ммоль/л, у больных основной группы - 1,85 ± 0,09 ммоль/л, Р < 0,001. Концентрация липопротеидов низкой плотности у больных группы сопоставления - 4,31 ± 0,28 ммоль/л, что было достоверно выше, чем у больных основной группы, - 2,88 ± 0,25 ммоль/л, Р < 0,001. Содержание триглицеридов у больных группы сопоставления - 1,89 ± 0,34 ммоль/л, у больных основной группы - 1,01 ±­ 0,20 ммоль/л, Р < 0,02.

Коэффициент атерогенности у больных группы сопоставления через три месяца после операции был 4,22 ± 0,14, у больных основной группы - 1,66 ± 0,12, Р < 0,001.

Проведенные исследования показали, что применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе мер подготовки больного к аорто-бифеморальному шунтированию позволяет предотвратить активизацию атеросклеротического процесса у подавляющего большинства больных.

У 22 (31,4%) обследованных больных основ­ной группы через 12 - 14 месяцев после операции было выявлено существенное повышение концентрации фибриногена в плазме крови с 4,20 ± 0,11 г/л до 5,40 ± 0,10 г/л, снижение фибринолитической активности плазмы крови с 12,31 ± 0,40% до 10,11 ± 0,20%, существенное повышение вязкости крови с 4,50 ± 0,20 отн. ед. до 5,60 ± 0,10 отн. ед., увеличение гематокрита с 45,30 ± 1,10% до 55,20 ± 1,70%, Р < 0,001. У данных больных отмечались некоторое клиническое ухудшение, сокращение дистанции, проходимой без боли в нижних конечностях. У ряда больных имели место тромботические осложнения. Коррекция выявленных нарушений сопровождалась заметным клиническим эффектом.