КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Симптоматическая артериальная гипертензия»
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета
Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при симптоматической артериальной гипертензии( САГ).
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: Госпитальная хирургия.
Тема: Симптоматическая артериальная гипертензия
Цель: Ознакомить студентов с причинами развития САГ, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают следующие навыки:
- Анализ причин развития САГ.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику САГ.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Для успешного решения данного кейса студент должен:
- Знать причины, приводящие к развитию САГ.
- Знать клиническую картину патологического состояния.
- Проводить дифференциальную диагностику САГ.
- Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара.
- Обосновать лечебный алгоритм, необходимость хирургических вмешательства, определить показания к тем или иным методам хирургического вмешательства.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена.
Источники информации кейса
1. Хирургик касаликлар. , Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. , Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh. I. Karimov. Toshkent, 2011.
4.Альперович печени и желчных путей. Москва. Медицина 1997.
5. Астапенко руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.
6. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
7. Дж. Дули Заболевания печени и желчных путей. М. Медицина 1999.
8. Холедохолитиаз – 2000.
9. Руководство по хирургии желчных путей – 2009г
10. Неотложная абдоминальная хирургия – 2002г
11. Абдоминальная хирургия – В 2-х томах.2006г
Характеристика кейса согласно типологическим признакам: Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс вопрос. Возможно последующая обработка/демонстрация практических навыков.
По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: госпитальная хирургия, госпитальная терапия, гематология, инфекционные болезни, гастроэнтерология.
КЕЙС
«Симптоматическая артериальная гипертензия»
Введение
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место в общей структуре заболеваемости населения, являясь одной из причин потери трудоспособности, преждевременной инвалидности и смерти. Наиболее распространенными среди заболеваний сердца и сосудов являются артериальные гипертензии.
Симптоматические артериальные гипертензии – весьма разнородная группа заболеваний, объединяемые одним признаком, - высоким артериальным давлением ( с соавт. 1978). Входящие в эту группу клинические формы не только представляют собой различные нозологические единицы с несходной этиологией, разным патогенезом, но и относятся к различным медицинским специальностям – терапии, хирургии, урологии, эндокринологии и т. д. Выделяют следующие формы симптомати-ческих артериальных гипертензий:
· почечно-паренхимальная, обусловленная заболеваниями почечной паренхимы (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, диабетическая нефропатия и т. д.)
· надпочечниковая, обусловленная заболеваниями надпочечников (феохромоцитома, синдром Конна, синдром Иценко-Кушинга)
· центрального происхождения, обусловленная заболеваниями головно-го мозга (энцефалит, опухоли, травма)
· пороки развития крупных сосудов (коарктация аорты, врожденные гипоплазии и аплазии аорты)
· вазоренальная гипертензия
Вазоренальная гипертензия (ВРГ) – одна из форм симптоматической артериальной гипертензии, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей. Cреди всех форм артериальной гипертензии вазоренальная гипертензия составляет 2-5 %.
В основе вазоренальной гипертензии всегда лежит одно - или двухстороннее сужение просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ветвей ее. В результате через участок артерии с патологически суженным отверстием в почку в единицу времени поступает меньше крови. Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способности анализировать ситуацию, ознакомить студентов с причинами развития САГ, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:
- Анализ причин развития САГ.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику САГ.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Ситуация: У больного недавно перенесшего инфаркт миокарда последнее время АД повышается до 180/110 мм рт ст. ранее действующее гипотензивные препараты стали не действует, беспокоит головокружение, головные боли и шум в ушах. При аускультации в области пупка выслушивается систолический шум.
Предшествующий медицинский анамнез:
- Из перенесенных заболеваний: частые простудные заболевания.
- Аллергия отрицает.
- Семейный/соц. анамнез: женат, имеет трех детей, работает в отеле официанткой, курит, периодически выпивает.
- В контакте с инфекционными больными не был.
- Препараты крови не получал.
- В анамнезе частые эпизоды тошноты и рвоты.
Физикальный осмотр:
- Кожа и видимые слизистые бледной окраски.
- Больной пониженного питания.
- АД 180/100.
- шум в области пупка.
Вопросы и задания
1. Какова ваша тактика в данной ситуации?
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
3. Какую неотложную помощь будете оказывать в данной ситуации?
4. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации?
5. Необходима ли госпитализация, если да, то в стационар, какого профиля?
II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
2.1. Проблема:
Выбор тактики ведения и лечения больных с САГ.
2.2.Подпроблема:
1. Анализ и оценка общего состояния больных.
2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в развитие патологического состояния.
3. Анализ осмотра.
4. Выбор необходимых методов диагностики.
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику.
6. Прийти к определенному решению проблемы.
7. В чем будет заключаться необходимая помощь.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования:
- осмотр внешнего вида, лица,
- осмотр кожи и видимых слизистых,
2. Анализ анамнеза:
- перенесенные операции,
- когда и при каких обстоятельствах развивался повышение АД
- какие гипотензивные препараты принимает
- длительность и характер АД
3.Анализ локального осмотра:
- определить систолический шум в области пупка
4. Выбор необходимых методов диагностики:
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- ДС почечных артерий
- КТ-ангиография почечных артерий
- МРТ ангиография почечных артерий.
5. Соотнести полученные решения и провести дифференциальную диагностику с:
- коарктацией аорта,
- синдромом Конна,
- Болезнью Иценго-Кушинга.
6. Прийти к определенному решению проблемы:
- Неотложная помощь,
- экстренная госпитализация,
- лечебный комплекс.
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы
№ | Этапы работы | Рекомендации и советы |
1 | Ознакомление с кейсом | Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию |
2 | Ознакомление с заданной ситуацией | Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам важными. Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно |
3 | Выявление формулирование и обоснование ключевой проблемы и подпроблем | Выбор тактики ведения и определение необходимых лечебных мероприятий. |
4 | Диагностика ситуации | При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг распространенных заболеваний, сопровождается с АГ? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения САГ. Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования? Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с САГ для постановки окончательного диагноза? |
5 | Выбор и обоснование способов и средств решения проблемы | Перечислите и составьте список возможных способов решения данной проблемы в данной ситуации. |
6 | Разработка и разрешения проблемной ситуации | Поставьте диагноз, решите проблему. |
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической ситуации.
№ | Этапы работы | Рекомендации и советы |
1 | Согласование и представление о ситуации и проблеме | Обсудите и согласуйте различные представления членов группы о ситуации, проблемы о подпроблемах. |
2 | Анализ и оценка предложенных способов и средств решения проблемы, выбор приоритетной идеи решения проблемы. | Обсудите и оцените предложенные варианты способов и средств решения проблемы. Выберите приоритетную, на ваш взгляд, идею решения проблемы. |
3 | Разработка взаимоприемлемого варианта решения проблемы и детальная разработка его реализации. | Разработайте взаимоприемлемый вариант решения проблемы и детальную разработку его реализации. Задание: на основании анализа состояния больных следует установить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больных. |
4 | Подготовка презентации. | Оформите результаты работы в форме устной презентации от лица группы. Обсудите и решите, кто будет представлять результаты групповой работы: лидер или вся группа с разделением функций между участниками в зависимости от задач, решаемых ими в ходе анализа и решения проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов и мультимедиа. При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того что Вы будете говорить, не углубляйтесь в детали! |
Лист анализа и решение проблемной ситуации
№ | Этапы работы | Содержание этапа работы |
1 | Ознакомление с заданной ситуацией в кейсе | Обзор заданной конкретной ситуации и определение существенной для решения задачи информации. |
2 | Анализ ситуации | При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг распространенных заболеваний, сопровождается АГ? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения АГ. Какие методы необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования? Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с САГ для постановки окончательного диагноза? |
3 | Обоснование проблемы | Обоснование ключевой проблемы и её составляющих. |
4 | Выбор альтернатив решения проблемы | Формулировка возможных альтернатив решения ситуационной задачи. |
5 | Разработка и обоснование решения проблемы | Детальная разработка и обоснование конкретного решения. |
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
УЧАСТНИКИ | КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ | ||||
№ | Анализ текущей ситуации max 1,0 | Обоснование проблемы max 0,5 | Выбор способов и средств решения проблемы max 0,5 | Детальная разработка мер по реализации решения max 0,5 | Общий балл (max 2,5) |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла «удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы
1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т. д.), не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
группа | Альтернативные варианты решения проблем | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
сумма |
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа | Полнота и ясность презентации (1-20) | Наглядность представленной презентации (1-20) | Массовость и активность членов группы (1-20) | Оригинальность пред- лагаемых решений (1-20) | Приемлемость к законодательным нормам (1-20) | Общая сумма набранных баллов (max 100) |
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ
1. Какой круг распространенных заболеваний, сопровождается с АГ?
В практике врача САГ может развиваться при следующих ситуациях:
Выделяют следующие формы симптомати-ческих артериальных гипертензий:
· почечно-паренхимальная, обусловленная заболеваниями почечной паренхимы (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, диабетическая нефропатия и т. д.)
· надпочечниковая, обусловленная заболеваниями надпочечников (феохромоцитома, синдром Конна, синдром Иценко-Кушинга)
· центрального происхождения, обусловленная заболеваниями головно-го мозга (энцефалит, опухоли, травма)
· пороки развития крупных сосудов (коарктация аорты, врожденные гипоплазии и аплазии аорты)
· вазоренальная гипертензия
2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования.
- Анамнез заболевания,
- объективный осмотр (АД, аускультации),
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- ДС почечных артерий
- МСКТ –ангиография аорты и почечных артерий,
- МРТ или МРТ ангиография надпочечников или магистральных артерий.
Симптомы и клинические признаки САГ
Патогномичных симптомов вазоренальной гипертензии, характерных для некоторых форм АГ (синдром Конна, Синдром Кушинга, феохромоцитома) нет.
Жалобы больных можно разделить следующим образом:
1. Жалобы, характерные для церебральной гипертензии, - головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон.
2. Жалобы, связанные с перегрузкой левых отделов сердца и коронарной недостаточностью – боли в области и сердца, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной.
3. Чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случае инфаркта почки.
4. Жалобы, характерные для ишемии других органов, магистральные артерии, которых поражены одновременно с почечными артериями.
5. Жалобы, характерные для синдрома общего воспаления при (неспецифическом аортоартериите).
6. Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма: мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидипсия, никтурия.
Однако, нужно отметить, что примерно у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно.
Диагностика
Диагностика САГ включает большое количество разнообразных диагностических тестов и процедур. Расширенное обследование пациента направлено на идентификацию специфической причины симптомов данного синдрома и исключение серьёзных осложнений.
Цели диагностики:
- Определение причины САГ.
- Выявление осложнений САГ
- Подтверждение или исключение диагноза.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
Обследование пациента начинается с повторного сбора анамнеза и внимательного изучения старых медицинских записей. Особое внимание следует уделить данным ранее выполненных диагностических исследований (следует провести их повторную оценку).
Физикальное обследования
Данные физикального осмотра позволяют выявить шум в области пупка, не являются специфическими, но позволяют получить дополнительную информацию, оказывающую помощь в определении причин данных симптомов.
Лабораторные методы диагностики
К основным методам лабораторной диагностики при САГ относятся следующие исследования:
Общий анализ крови. Проводится для выявления признаков воспалительного процесса.
Мочевина и креатинин крови. Исследования производятся для определения почечных функции.
Гормональные профили крови (адреналин , норадреналин, кортизол, ренин, альдестерон) и протромбиновое время. Исследования производятся для исключения возможного поражения надпочечников.
Может быть показано исследование электролитов крови.
В случае, если исследуемые показатели находятся в пределах нормальных значений, то необходимо повторить данные лабораторные исследования в момент появления симптомов.
Визуализирующие методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
Позволяет выявить поражения нижних отделов лёгких, диафрагмы и средостенья, в некоторых случаях также проводят рентгенографию брюшной полости.
УЗИ. Применяется с целью исключение патологии паренхиматозных органов, выявления гиперплазии надпочечников, размер почки.
ДС почечных артерий. Чтобы диагностировать стеноз почечных артерий и ли исключить АГ вазоренального характера.
МСКТ ангиография. Может проводиться для подтверждения коарктация аорты, стеноз почечных артерий различного генеза.
МРТ и МРТ - ангиография Может проводиться для подтверждения коарктация аорты, стеноз почечных артерий различного генеза, а также для подтверждения САГ надпочечникового генеза.
ЭКГ. Проводиться с целью исключения ишемической болезни сердца. В некоторых случаях может быть показано выполнение суточного ЭКГ мониторирования по Холтеру.
Доплер - ультразвуковое исследование. Это исследование имеет преимущества в виду его неинвазивности и дешевизны. Используются два метода для обнаружения ВРГ с помощью доплер - ультразвукового исследования: прямая визуализация почечных артерий и анализ доплеровских форм волн.
Прямая визуализация почечных артерий. Первый метод включает прямой просмотр основных почечных артерий с цветом или энергетическим доплер - ультразвуковым исследованием с анализом скорости по почечным артериям с помощью спектрального доплер- ультразвукового исследования (Рис 2-3). Сигнальное усиление может быть достигнуто приемом контрастного вещества, которое облегчает визуальное изображение почечных артерий (Рис 3-4).
Трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получить детальную визуализацию почечных артерий и точность изображения сопоставима с трехмерной магнито-резонансной ангиографией (Рис. 4 и 5).
Четыре критерия используются для диагностики значимого прокси-мального стеноза или окклюзии почечной артерии:
(a) увеличение в максимальной систолической скорости в почечной артерии (в литературе, порог для значимого стеноза почечной артерии - 100-200 cm/сек);
(b) почечный-аортальный коэффициент максимальной систолической скорости больше, чем 3.5;
(c) турбулентный поток в постстенотической области области;
(d) визуальное наблюдение почечной артерии без обнаруживаемого доплеровского сигнала, что указывает на окклюзию.
Кроме этого с помощью ультразвукового исследования можно выявить косвенные признаки ВРГ, в частности - уменьшение размеров почек за счет ишемической атрофии ее. Почки длиной менее 7-8 см обычно тяжело повреждены ишемией. В этих обстоятельствах реваскуляризация обычно не приводит к восстановлению функции или устранению гипертензии и больным показана нефрэктомия.
Магнитно-резонансная ангиография. Магниторезонансная ангиография с контрастом Гадолиний теперь доступна как высоко разрешающая система изображения с высокими качеством изображения, которая способна формировать трехмерные изображения. Ангиографический контраст - парамагнетик, уменьшает T1- эффект. Кровь предоставляется яркой, тогда как неподвижные ткани остаются темными. Вычитание неконтрастированных образов удаляет все фоновые сигналы и улучшает сосудистые сигналы.
Спиральная компьютерная томографическая ангиография. Спиральная компьютерная томографическая ангиография (КТА) представляет собой неинвазивный метод, требующий, однако, введения до 150 мл контрастного вещества. Он может быть адаптирован для измерения почечного кровотока у пациентов вазоренальной гипертензией, а также ролучить трехмерное изображение сосудов
Тактика и методы лечения САГ напрямую зависит от выявленной этиологической причины данного состояния.
Цели лечения:
Лечение причины САГ
Предотвращение и лечение возможных осложнений.
Методы лечения
Принципы консервативного лечения САГ.
До установления причины САГ необходимо назначать гипотензивной терапии различных групп препаратов.
Медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение направлено на стабилизации АГ, стабилизацию состояния больного с целью предоперационной подготовки.
Хирургическое лечение
2. Хирургические методы:
· Реконструктивные операции: трансаортальная эндартерэктомия, реплантация почечной артерии, резекция почечной артерии, протезирование почечной артерии.
· Органоуносящие операции – нефрэктомии.
3. Рентгеноэндоваскулярные методы: транлюминальная ангиопластика по-чечных артерии (или рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация - РЭД) со стентированием или без нее; симультанные РЭВ на надпочечниках для коррекции вторичного гиперальдостеронизма.
Наиболее эффективный метод лечения реноваскулярной гипертензии - хирургический, направленный на устранение причины стенозирования почечных артерий и на восстановление нормального почечного кровотока. До 1952 г. единственным методом хирургического лечения была нефрэктомия, которая использовалась при заведомо одностороннем поражении и в далеко зашедшей стадии заболевания. Нефрэктомия применяется и в настоящее время, если преобладает сужение внутрипочечных сосудов либо при выраженной гипоплазии пораженной почки и значительном нарушении ее функции. Показанием к нефрэктомии является уменьшение размеров почки до 8 см и менее. В остальных случаях широко используются органосохраняющие операции, направленные на восстановление почечного кровотока. Результаты хирургического лечения тем эффективнее, чем раньше установлены диагноз вазоренальной гипертензии и причина ее появления.
В то же время у больных вазоренальной гипертензией даже при злокачественном течении иногда удается добиться хорошего эффекта с помощью индивидуально подобранных гипотензивных средств. Однако, при доказанном стенозе почечной артерии не рекомендуется проведение консервативной терапии, так как снижение АД приводит к еще большему ухудшению почечного кровотока и развитию в течение короткого времени вторичного сморщивания почки и утрате ее функции.
В зависимости от этиологии заболевания, в 80% случаев могут быть успешными ЧТПА или стентирование. Однако эти процедуры являются инвазивными и могут привести к разрыву или рассечению артерии, атероматозной эмболии почки или нижних конечностей, острой почечной недостаточности вследствие индуцированной контрастом нефропатии, кровотечению на стороне пункции и (крайне редко) к смерти больного.
Хирургическая реваскуляризация остается резервным методом для тех пациентов, у которых не удались ЧТПА и стентирование, а также для больных с сопутствующим поражением брюшной аорты, требующим оперативного вмешательства. Пациентам с высокой и плохо контролируемой артериальной гипертензией, если при этом уменьшены размеры почки и значительно снижены ее функции, более показана нефрэктомия.
При АГ надпочечникового генеза применяется следующее методы хирургические лечения:
1. Электрокоагуляции центральной вены надпочечника.
2. Эмболизации венозного русло надпочечника.
3. Гидродеструкции паренхимы надпочечников
4. Лапароскопическая адреналэктомия
5. Открытая адреналэктомия.
При САГ обусловленным коарктации аорты – необходимо резекции суженного части аорты с протезированием.
При САГ почечно-паренхиматозного генеза необходимо только гипотензивные терапии 4х групп лекарств, а также лечения основного
· При САГ центрального происхождения, обусловленная заболеваниями головного мозга (энцефалит, опухоли, травма) необходимо лечить основного заболевания.
