Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика (стр. 2 )

·  6-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Москва, 2002);

·  7-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (НЦХ РАМН, Моск­ва, ,2003)

·  совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедре медицины катастроф, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, сотрудников ГКБ №33, №54, ДЗМ от 30 октября 2010 г.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, из них 2 – в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и 6 фотографиями и 9 рисунками. Литературный указатель включает 308 отечественных и зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ) лечебного факультета ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

За период с 1994 по 2009 гг. обследовано и пролечено 5009 больных. Среди них были больные желчнокаменной болезнью – 4674 (93%.); рак поджелудочной железы – 185(3,7%); острый панкреатит – 134 (2,7%); рак БСДК – 16 (0,3%). Среди поступивших в клинику лиц было 73,4% женщин и 26,6% мужчин в возрасте от 23 до 90 лет. Средний возраст больных составил 64 года. Старше 60-ти лет было 73 % пациентов

По скорой помощи госпитализировано 3205 пациентов (64%), по направлению поликлиник – 917 (18,3%). В оставшиеся 17,7% вошли 10,5% больных направленных из инфекционных отделений с предварительным диагнозом острый гепатит, и 7,2% самостоятельно обратились в приемное отделение.

При поступлении общее состояние больных было различной степени тяжести. Удовлетворительное состояние выявлено у 711 (14,2%) больных, средней тяжести у 3758 (75%) пациентов и тяжелое состояние в 540 (10,9%) случаях.

3627 больных (72,4%) страдали сопутствующей патологией. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний выявлено у 2174 (43,4%) пациентов. У большинства пациентов отмечены сердечно-сосудистые заболевания – 2720 человек (54,3%).

Всего больным было выполнено 8910 эндоскопических исследований. У 2231 (44,5%) больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны предприняты попытки выполнить транспапиллярные вмешательства в предоперационном периоде с диагностической и лечебной целью. Из них диагностические транспапиллярные вмешательства осуществлены у 599 (12%) больных, а лечебные вмешательства на БДС – у 1545 (30,8%). У 87 (1,7%) больных ЭРХПГ не удалась и эти больные были оперированы без эндоскопической попытки ликвидировать патологию холедоха и БДС. У 2144 (96,1%) больных удалось выполнить ЭРХПГ. Из них у 1961 (91,4%) больных выявлена патология холедоха или БДС, а у 183 (8,5%) больных она не обнаружена.

Анализ осложнений, которые мы наблюдали в нашей практике и накопленный опыт позволили нам выявить причины осложнений и наметить пути профилактики.

В связи с этим в работе мы выделили две группы больных: в первую группу (группу сравнения) вошли больные находившиеся в стационаре с 1994 по 2006 гг., когда происходило накопление опыта, отработка эндоскопической тактики и техники выполнения манипуляций, осмысление полученных результатов. Ко второй группе (основная группа) нами были отнесены пациенты, обследованные и пролеченные за период с 2007 по 2009 гг., когда в результате анализа осложнений полученных нами в предыдущие годы, мы оптимизировали тактику и технику выполнения транспапиллярных вмешательств. Количество исследований и виды обнаруженной патологии представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных в основной и группе сравнения по патологии

Обнаруженная патология	Количество больных
группа сравнения	основная группа
Холедохолитиаз	776	41,5%	159	43,9%
Холедохолитиаз+ стенозирующее заболевание БДС	229	12,3%	52	14,4%
Изолированный стеноз БДС	135	7,2%	32	8,9%
Изолированный стеноз ТОХ	41	2,2%	3	0,8%
Аденома БДС без нарушения эвакуации из холедоха	73	3,9%	11	3%
Папиллит	125	6,7%	14	3,8%
Парафатеральный дивертикул	48	2,6%	18	5,0%
Рак БДС	13	0,7%	2	0,5%
Рак головки поджелудочной железы с механической желтухой	39	2,1%	14	3,9%
Рак головки поджелудочной железы без желтухи.	58	3,1%	3	0,8%
Холецистолитиаз	94	5,0%	22	6,0%
Вклинившийся камень БДС.	11	0,6%	4	1,2%
Всего выявлено патологии	1642	87,8%	334	92,2%
Патологии не выявлено	153	8,2%	15	4,1%
ЭРХПГ удалась	1795	96,0%	349	96,4%
ЭРХПГ не удалась	74	3,9%	13	3,6%
Всего попыток ЭРХПГ.	1869	100%	362	100%

Таким образом, наиболее часто в данных группах больных встречался холедохолитиаз (41,5% в группе сравнения и 48,0% в основной группе) в сочетании с доброкачественными изменениями БСДК (34,9% в группе сравнения и 31,8% в основной группе).

Осложнения после транспапиллярных вмешательств при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны определялись на основании клинических и лабораторных данных.

1. Диагностика острого панкреатита осуществлялась следующим образом: через 4 часа после вмешательства у всех больных проводилось взятие крови для определения уровня сывороточной амилазы. Анализ повторялся на следующий день утром. Далее при выявлении признаков панкреатита анализ амилазы проводился каждый день.

В качестве критериев диагностики острого панкреатита использовались критерии Cotton P. B. и Leman G. (так называемые критерии консенсуса), принятые в зарубежных исследованиях. Таким образом, диагноз острый постэндоскопический панкреатит устанавливался на основании клинических и лабораторных данных – появление или усиление болей после исследования с одновременным подъемом уровня амилазы крови в 3 и более раз.

Дополнительно больным с подозрением на острый панкреатит проводилось УЗИ брюшной полости на вторые сутки после выполнения эндоскопического транспапиллярного вмешательства.

2. Диагностика постэндоскопического кровотечения.

Диагноз постэндоскопического кровотечения ставился на основании лабораторных данных (снижение гемоглобина более 10 грамм/литр), и клинических данных: мелена, рвота кровью. Всем больным при подозрении на папиллотомическое кровотечение выполнялась экстренная ЭГДС аппаратом с торцевой оптикой.

3. Диагноз постэндоскопического холангита устанавливался на основании клинических (ремитирующая лихорадка), лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (УЗИ, повторная ЭРХПГ – расширение внутрипеченочных протоков, наличие гнойного содержимого в холедохе).

4. Диагноз острого холецистита устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и данных УЗИ.

5. Диагноз ретродуоденальной перфорации был установлен во время исследования – при контрольной холангиографии получен экстравазат округлой формы в области терминальной части холедоха.

Выделение двух групп больных позволило нам провести сравнительный анализ результатов лечения до и после внедрения алгоритма профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и объективно оценить эффективность предложенных мероприятий по улучшению результатов транспапиллярных исследований.

Характер и частота осложнений после транспапиллярных вмешательств до и после внедрения алгоритма профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер и частота осложнений после транспапиллярных вмешательств до и после внедрения алгоритма профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств

Вид осложнения	Количество осложнений за разные периоды
Период с 1994 по 2006 гг. (число исcледований n= 1795)	Период с 2007 по 2009 гг. (число исcледований n=349)
Острый панкреатит	230 (12,8%)	16 (4,5%)
Кровотечение после ЭПТ	48/1289 (3,7 %)	3/286 (1,0 %)
Острый постэндоскопический холангит	63 (3,5%)	1(2,8%)
Острый холецистит	10 (0,6 %)	2 (0,6%)
Ретродуоденальная перфорация	1 (0,06%)	0 (0 %)
Отрыв корзины Дормиа	4/1795 (0,2%)	0 (0 %)
Всего осложнений	318/1795 (17,7%)	20/349 (5,7 %)

Как видно из таблицы наиболее частым осложнением был постэндоскопический панкреатит (246) больных, из них 240 перенесли отечную форму заболевания, а у 6 больных развился панкреонекроз. В 4 случаях развился летальный исход. Постэндоскопическое кровотечение из папилотомического разреза, приведшее к изменению хода вмешательства и послеоперационной тактики ведения пациента развилось у 51 (3,2%) из 1575 выполненных папиллотомий. Острый постэндоскопический холангит развился у 64 больных, острый холецистит у 12. У одной больной была типичная ретродуоденальная перфорация при выполнении ЭПСТ. Отрыв корзинки Дормиа произошел у 4/2144 (0,19%). У двух из них выполнена срочная открытая операция – удаление корзинки и камней из холедоха, выздоровление. Двум пациентам удалось ликвидировать это осложнение эндоскопически путем введения другой корзины и извлечением фиксированных фрагментов в двенадцатиперстную кишку.