Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика (стр. 3 )

Наш опыт показал, что основными причинами развития осложнений после транспапиллярных вмешательств были технические и тактические ошибки, которые в подавляющем большинстве случаев связаны с многочисленными попытками канюляции БСДК, многократными катетеризациями Вирсунгова протока, использованием контрастного вещества высокой концентрации, введение его в чрезмерном объеме и применением нетипичных вариантов ЭПТ.

Не малую роль, обуславливающую выше названные ошибки, играют и топографоанатомические изменения в двенадцатиперстной кишке и области БДС. Мы сочли целесообразным определить различные причины, которые приводили к конкретному эндоскопическому осложнению.

Анализ нашего материала (230 наблюдений) позволил выявить несколько причин развития постэндоскопического панкреатита.

К первой причине мы отнесли клинико-анатомические особенности пациентов на момент проведения ЭРХПГ. Как то – пол, возраст, состояние ОЖП, панкреатит и холецистэктомия в анамнезе.

Второй причиной явились неоднократные грубые попытки канюляции устья БСДК, которые приводили к травме, отеку и стойкому спазму дуоденального сосочка и как следствие этого, к затрудненному оттоку панкреатического сока в 12-перстную кишку. Нами установлено, что многократные канюляции, в значительной степени были обусловлены стенозирующим поражением БДС, папиллитом, аденомой БСДК и парафатеральным дивертикулом.

Третьей причиной панкреатита мы считаем избыточное введение контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы.

Четвертой причиной была многократная катетеризация и контрастирование ГПП холодным и концентрированным контрастным веществом.

К пятой причине мы отнесли технические и тактические особенности выполнения ЭПСТ. Сюда вошли случаи неправильной ориентации папиллотома во время исследования, отказ от проведения папиллотомии или проведение парциальной (субтотальной) папиллосфинктеротомии этапно, с промежутками 2–3 дня без НБД.

Несмотря на самостоятельную роль каждой из названных причин в возникновении панкреатита после транспапиллярных исследований, в повседневной практике наблюдается сочетание причин. В нашем исследовании подобная ситуация наблюдалась в 46 случаях. При чем у 6 больных развился панкреонекроз, из них удалось спасти только двух пациентов.

Общее число умерших от данного осложнения составило 4/230 (1,7%). Большая летальность диктует необходимость совершенствования транспапиллярных исследований и поиска адекватных мер профилактики панкреатита.

Проведенный тщательный анализ возникших осложнений позволил нам в период с 2006 по 2009 гг. разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств

Медикаментозная профилактика постэндоскопического панкреатита.

Учитывая значительную частоту (12,8%) развития постэндоскопического панкреатита, нами были предприняты попытки медикаментозной профилактики этого осложнения. В качестве патогенетического средства был выбран препарат октреотид – синтетический аналог соматостатина, обладающий пролонгированным действием и доказанной антисекреторной активностью по отношению к клеткам поджелудочной железы. Использовался препарат «Октреотид» производство фирмы «Фарм-Синтез» в виде раствора для инъекций (ампула 1 мл, доза октреотида 100 мкг).

Учитывая отрицательный опыт ранее выполненных исследований (данные литературы), предусматривающих введение октреотида после проведения ЭРХПГ, нами был предпринята попытка комплексной медикаментозной профилактики как в дооперационном так и в послеоперационном периоде.

В период с 2006 по 2009 годы 60 пациентам, направленным на ЭРХПГ была выполнена медикаментозная профилактика постэндоскопического панкреатита по следующей схеме:

1) Накануне исследования – октреотид 200 мкг подкожно 3 раза в течение суток.

2) В день исследования. За час до операции – октреотид 200 мкг подкожно. Спустя 30 минут после завершения ЭРХПГ – октреотид 200 мкг подкожно.

Всем больным в исследуемой группе также проводилась стандартная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, при явлениях холангита назначалась антибактериальная терапия.

Всем пациентам в послеоперационной периоде проводился контроль амилазы сыворотки, уровня гемоглобина, уровня лейкоцитоза. При подозрении на развитие панкреатита пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Отечная форма панкреатита после выполнения ЭРХПГ развилась у 7 (11,6%) из 60 пациентов.

Единственным положительным эффектом применения октреотида было снижение у исследуемой группы частоты транзиторной амилазэмии (увеличения уровня амилазы крови в 2 и более раз выше нормы в течение суток после проведения ЭРХПГ).

Несмотря на применение значительных доз октреотида нам не удалось добиться значимого снижения частоты развития постэндоскопического панкреатита.

Наши данные совпали с данными большинства проводимых ранее исследований. В качестве профилактических средств разными авторами (список литературы) предлагались и многие другие препараты – соматостатин, НСПВП, антибиотики, антиагреганты, нитраты, местные аппликации ботулотоксина и лидокаина. Но ни один из выше перечисленных агентов не доказал своей эффективности. На данный момент вопрос медикаментозной профилактики постэндоскопического панкреатита остается открытым.

Внедрение алгоритма профилактики постэндоскопического панкреатита.

Отсутствие эффективных медикаментов для профилактики постэндоскопического панкреатита подвигло нас к поиску новых путей снижения риска развития этого осложнения.

Появление в клинике гибкого холедохоскопа и массовое внедрение лапароскопической техники при холецистэктомии позволило внедрить в клинике методику интраоперационной ревизии желчных протоков.

В период с 1994 по 2006 гг. на базе ГКБ № 54 было выполнено 24 интраоперационных ревизии холедоха во время выполнения холецистэктомии.

Пациенты для интраоперационной ревизии подбирались исходя из следующих критериев:

1) Данные ультразвукового исследования. Незначительное расширение холедоха (<10 мм), негомогенность просвета холедоха. Либо отсутствие данных о расширении холедоха.

2) Клинически не выраженная билирубинемия (субиктеричность склер, билирубин сыворотки < 50 ммоль/литр).

3) Транзиторная билирубинемия. (Снижение начального уровня билирубинемии при последующих биохимических исследованиях).

Таким образом пациентов объединяло отсутствие достоверных критериев холедохолитаза. При этом доступными в клинике методами исключить холедохолитиаз до операции не представлялось возможным. Семи (7) пациентам была выполнена ревизия холедоха при помощи гибкого холедохоскопа во время открытой холецистэктомии. Во всех случаях удалось добиться санации общего желчного протока. В 5 случаях из холедоха эвакуированы конкременты. В 2 случаях диагностирован микрохоледохолитиаз (получена «замазкообразная желчь»).

В 17 случаях ревизия холедоха проводилась во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Методика заключалась в предварительной пункционной холангиграфии (через стенку желчного пузыря) и последующей ревизии холедоха через культю пузырного протока при помощи гибких ловушек. В 15 случаях достигнута санация холедоха ( в 11 случаях конкременты извлечены, в 4 случаях конкрементов при интраоперационной холангиографии не выявлено). В 2 случаях пациентам в связи с невозможностью извлечения конкрементов (в одном случае конкремент был расположен выше уровня бифуркации холедоха, в другом случае в связи с вклинение конкремента в терминальном отделе холедоха) было выполнено дренирование холедоха через культю пузырного протока. В послеоперационном периоде пациентам выполнено ЭРХПГ. Следует отметить, что в данных случаях проведение ЭРХПГ облегчалось возможностью проведения холангиографии и создания гиперпрессии в холедохе по ранее установленному дренажу через культю пузырного протока.

Ни у одного из 24 пациентов панкреатит не развился.

Учитывая ретроспективный анализ случаев постэндоскопического панкреатита за 1994–2006 гг., была предпринята попытка отказа от ЭРХПГ в пользу интраоперационной ревизии желчных проток у группы пациентов с высокой степенью риска развития постэндоскопического панкреатита.

С целью отбора пациентов на основании клинико-лабораторных данных была разработана схема оценки риска развития острого панкреатита.

На основании отношения шансов была предложена бальная система оценки риска развития постэндоскопического панкреатита:

1)  Панкреатит в анамнезе – 1 балла.

2)  Возраст менее 60 лет – 4 балла.

3)  Женский пол – 3 балла.

4)  Нерасширенный общий желчный проток – 1 балла.

5)  Отсутствие механической желтухи – 3 балла.

Анализ распределения случаев постэндоскопического панкреатита подтвердил возрастание риска осложнения при сочетании вышеперечисленных причин.

Сочетание факторов риска приводит к значительному увеличению частоты постэндоскопического панкреатита.

У пациентов с суммой баллов более 7 риск развития панкреатита всегда превышал 20%.

За период с 2006-2009 годы нами было выявлено 18 пациентов с суммарным количеством баллов более 7. Из них 14 пациентам была выполнена интраоперационная ревизия холедоха. 4 пациентам в связи с высоким операционным риском (возраст более 60 лет, сопутствующие заболевания) была выполнена ЭРХПГ. Отечная форма панкреатита развилась у одного из этих пациентов.

Внедрение тактических рекомендаций при выполнении ЭРХПГ.

Анализ технических особенностей ЭРХПГ за период с 1994 по 2006 годы позволил составить ряд практических рекомендаций также призванных снизить риск развития постэндоскопического панкреатита:

1)  Отказ от пробного контрастирования папиллы при невозможности глубокой канюляции.

2)  При канюляции использовать инструменты с проводником.

3)  При пробном контрастировании не использовать контраст в объеме более 2 мм.

4)  Перед контрастированием обязательно проводить аспирационную пробу.

5)  Использовать только разведенный и подогретый раствор контраста.

6)  При невозможности канюляции холедоха с 1-5 попыток, переходить к нетрадиционным способам папиллотомии. Предпочтение следует отдавать канюляционному способу – панкреатикотомия, и лишь затем неканюляционным (папиллотомия при помощи игольчатого папиллотома, папиллотома-«кочерги»).