Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика (стр. 4 )

7)  При проведении папиллотомического разреза использовать ток в режиме резания, избегать режима коагуляции.

Использование комплексного подхода в период с 2006 по 2009 гг., включающего строгое следование техническим рекомендациям при проведении транспапиллряных вмешательств и тщательный отбор пациентов для ЭРХПГ, позволило существенно снизить частоту развития постэндоскопического панкреатита (4,5% против 12,8%).

Зависимость развития постэндоскопического панкреатита от наличия парапапиллярного дивертикула.

На наш взгляд, наиболее практичная классификация парапапилярных дивертикулов, предложена в 1995 году и широко рекламированная и (1999). По данной классификации парапапиллярные дивертикулы делятся на 4 типа:

1 тип – супрапапиллярный, расположен выше БСДК. (n=6)

2 тип – латерапапиллярный, он имеет два подтипа:

2а – синистропапиллярный, находится слева от БСДК (n=12)

2б – декстрапапиллярный, находится справа от БСДК (n=14)

3 тип – перипапиллярный, дивертикул расположен “вокруг” БСДК (n=11)

4 тип – инфрапапиллярный, находится ниже БСДК (n=5).

Наши данные свидетельствуют об увеличении частоты развития панкреатита при наличии парапапиллярного дивертикула. Панкреатит развился в 9 из 48 случаев (18,9% против 12,6% в общей популяции). Наибольшее число панкреатитов приходится на супрапапиллярный (3 из 6) и перипапиллярный варианты околососочковых дивертикулов (5 из 11 случаев). Увеличение случаев панкреатита по всей видимости связано с двумя факторами – технические трудности при канюляции и изначальное нарушение оттока панкреатического секрета за счет аномального расположения БСДК. Поэтому, наличие парапапиллярного дивертикула требует дополнительной оценки дальнейшей тактики: выполнение атипичной папиллотомии и проведение ретроградного исследования с последующим назобилиарным дренированием, либо интраоперационная холангиография с антеградной папиллотомией.

Таким образом, разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм предупреждения постэндоскопических осложнений позволил снизить частоту развития панкреатита более чем в 3 раза.

Постэндоскопическое кровотечение из папиллотомного разреза, приведшее к изменению тактики при проведении ЭРХПГ или потребовавшее дополнительных лечебных мероприятий развилось у 53 (3,3%) из 1575 выполненных эндоскопческих папиллотомий (ЭПТ). При этом у 5 пациентов кровотечение развилось после выполнения парциальной ЭПТ нетипичным способом при помощи игольчатого папиллотома. У 47 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически во время проведения ЭРХПГ. У одного пациента масштабы кровотечения были настолько велики (струйное артериальное кровотечение), что привели к почти мгновенному закрытию всего операционного поля кровью и сгустками. Потеря эндоскопических ориентиров вынудила нас отказаться от дальнейших попыток эндоскопической остановки кровотечения. Пациенту выполнена экстренная лапаротомия и прошивание кровоточащего сосуда (выздоровление).

При эндоскопической остановке кровотечений использовались следующие методы:

1) Орошение краев разреза раствором аминокапроновой кислоты, либо 76% водным раствором этилового спирта (успех достигнут у 8 пациентов).

2) При неэффективности методики орошения проводилась инфильтрация краев разреза раствором аминокапроновой кислоты (успех достигнут у 15 пациентов).

3) При неэффективности вышеперечисленных методик применялась инъекция зоны кровоточащего сосуда раствором адреналина в разведении 1:100000 (успех достигнут у 16 пациентов).

4) В качестве профилактики рецидива кровотечения у 4 пациентов использовалась монополярная коагуляция кровоточащей зоны пуговчатым зондом.

После остановки кровотечения зона папиллотомии наблюдалась в течение 5 минут с целью исключить рецидив кровотечения.

У 3 пациентов развился рецидив кровотечения в течение первых трех суток с момента выполнения папиллотомии. Диагноз был установлен на основании клинических (мелена) и лабораторных данных (падение уровня гемоглобина более 10 грамм/литр). У 2 из этих пациентов кровотечение остановлено эндоскопически. 1 пациент оперирован (выздоровление). Следует отметить типичную ошибку при проведении эндоскопического осмотра у таких пациентов – во всех трех случаях первоначально использовался аппарат с торцевой оптической системой, что не давало возможности адекватно проводить манипуляции в зоне кровотечения, и соответственно приводило к потере времени и увеличению объема кровопотери.

Случаи незначительных кровотечений во время проведения папиллотомии, остановившиеся самостоятельно, нами не учтены.

Нами был проведен тщательный анализ 48 случаев кровотечений за период с 1994 по 2006 гг., что позволило выявить снижение синтетической функции печени, которая в большинстве случаев могла привести к увеличению риска папилотомического кровотечения.

Неудовлетворенность результатами мер по эндоскопической остановке папиллотомических кровотечений подвигли нас к поиску новых методов борьбы с этим осложнением, а именно:

Методику остановки папиллотомического кровотечения. Суть ее заключается в следующем. Папиллотомия проводится лучковым папиллотомом по направляющей струне, установленной в просвете холедоха на протяжении не менее 5 мм (для исключения миграции проводника при перистальтических движениях кишки). Папиллотомия производится порционно в 3–4 этапа, для точного контроля длины разреза. При развитии кровотечения папиллотом извлекается и на его место по струне проводится баллон для дилятации стриктур холедоха. Наиболее оптимальным на наш взгляд является баллон диаметром 10 мм, и длиной рабочей части 30 мм. Такие размеры позволяют подвергнуть достаточному сдавлению всю зону предполагаемого кровотечения. Баллон расправляется физиологическим раствором под давлением от 100 до 200 миллибар. Экспозиция составляет 5 минут. Затем баллон опорожняется и производится осмотр зоны кровотечения. При рецидиве кровотечения процедура повторяется.

В период с 2006 по 2009 гг. методика была применена нами у 8 пациентов, рецидива кровотечения ни у одного пациента не выявлено.

Полученные данные и внедрение новых методик в период с 2006 по 2009 гг., позволили нам сформировать следующие практические рекомендации:

·  Пациентов с нарушением свертывающей системы крови целесообразно выделить в отдельную группу. При сочетании контактной кровоточивости и явлений коагулопатии эндоскопическую папиллотомию по возможности не проводить и заменить баллонной дилятацией устья БДС. Всего за период с 2002-2005 годы было отобрано 5 таких пациентов. Эндоскопическое лечение у таких пациентов было разбито на два этапа. 1-й этап – минимально инвазивный – баллонная дилятация БДС + назобилиарное дренирование. 2-й этап проводился после коррекции состояния пациента сопровождался традиционной папллотомией.

·  При выполнении папиллотомии использовать только высокоэффективные электрохирургические аппараты фирмы «Erbe» последнего поколения с электронным контуром автоматической регуляции мощности режущего тока.

·  Исключить из практики папиллотомии лучковые папиллотомы с монофильной режущей частью, позволило предотвратить развитие «zip-эффекта» во всех случаях.

·  Во всех случаях папиллотомии стремиться использовать канюляционные методики и лишь при их неэффективности переходить к использованию нетипичных способов.

·  Обязательно использовать инструменты с каналом для направляющей струны.

·  При остановке кровотечений не вынимать направляющую струну из просвета холедоха и использовать способ эндоскопической тампонады папиллотомического разреза при помощи дилятационного баллона.

Внедрение данных рекомендаций позволило снизить частоту кровотечений более чем в 3 раза (1,0% против 3,7%).

Острый постэндоскопический холангит отмечен у 64 (3,0%) больных. В подавляющем большинстве он был непродолжительным (рентгенологические и клинические признаки исчезли в течение недели) и ликвидирован консервативным путем. Однако 9 больным, с незавершенным траспапиллярным вмешательством выполнены экстренные операции.

Профилактика постэндоскопического холангита заключалась во внедрении обязательного назобилиарного дренирования при получении гнойной желчи во время ЭРХПГ, что позволило снизить частоту этого осложнения до 0,28% (1 пациент).

Острый постэндоскопический холецистит возник у 10 (0,6%) пациентов группы сравнения и в 2 (0,6%) случаях основной группы, что мы не связываем с тугим заполнением протоковой системы контрастом, а с банальным продолжением дооперационного воспалительного процесса, зачастую не диагностированного до выполнения ЭРХПГ.

Профилактика ретродуоденальной перфорации и отрыва корзины Дормиа. Незначительное количество наблюдений данных осложнений не позволяет нам достоверно определить все факторы, влияющие на развитие данных осложнений. Тем не менее анализ нашего материала показал что во всех случаях наличествовали так называемые «трудные камни» холедоха.

Размеры конкремента превосходящие диаметр терминальной части холедоха заставили прибегнуть к операции литотрипсии вместо литоэкстракции во всех 4 случаях отрыва корзины Дормиа. Следует отметить что во всех случаях отрыва использовались литотрипторные корзины фирмы Olympus. Отрыв происходил на уровне фиксации дистального стержня к проволочной части корзины.

При возникновении ретродуоденальной перфорации имело место сочетание двух факторов – наличие «трудного камня» подвигло к необоснованному увеличению разреза за пределы основания БДС, а использование папиллотома с монофиламентной режущей частью совместно с электрохирургическим аппаратом старого поколения вызвало развитие «zip-эффекта».

Большинству эндоскопистов знакома ситуация вклинения крупного камня в терминальном отделе холедоха при попытке его извлечения. Ситуация в большинстве случаев разрешается благополучно путем увеличения длины папиллотомного разреза, либо усиленных тракций дистальной части аппарата с использованием манипуляционных винтов в качестве лебедки. В нашей практике такое форсированное извлечение в одном случае привело к поломке аппарата. Увеличение же длины папиллотомного разреза, чревато развитием ретродуоденальной перфорации.