Выбор методов хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий

На правах рукописи

ВЫБОР МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии.

Научные руководители:

1. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,

2. Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

1. МГМСУ. Доктор медицинских наук, профессор

2. Научный центр сердечно-сосудистой хирургииим. . Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Российский научный центр хирургии им.

Защита состоится “ “ 2008 г. в часов

На заседании диссертационного совета

Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, Москва, /1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, Москва, /1)

Автореферат разослан “ “ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Бексолтан Махарбекович

Общая характеристика работы.

Цереброваскулярные заболевания занимают третье место среди причин смерти после кардиальных и онкологических причин. Летальность при инсультах, составляет более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией (, 1998; , 2000; , 2005).

Согласно результатам крупных популяционных исследований, удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн. инсультов (, 1998; Yadav J., 2002; Mathiesen E. B., 2004). В том числе, в России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч новых инсультов в год (, 2005; с соавт., 2006). Доля ишемических нарушений среди всех инсультов составляет примерно 80% ( с соавт., 2007; 2007, , 2008).

Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40% (, 1995; , 2000; , 2005; , , 2005)

Окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы (МАГ), по мнению большинства исследователей, являются основной причиной цереброваскулярных заболеваний (Ahari A. et al., 1999; , 2001; Archi J. P. et al., 2002; , 2005; , 2006; , 2007, , 2008). Результаты крупномасштабных рандомизированных исследований в Америке и Европе (NASCET, ECST), убедительно доказали преимущества хирургического устранения выраженного стеноза ВСА перед медикаментозными методами профилактики инсульта (Eliasziw M., Streifler J. Y., Spence J. D., Fox A. J., Hachinski VC., Barnett H. J., 1995; Raithel D., 2002; с соавт., 2006; , 2006; , 2007; , 2007).

Однако, не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики, до конца не разрешена проблема послеоперационных неврологических осложнений и возникновение повторных стенозов в зоне каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) ( с соавт., 2005; С соавт., 2006; с соавт., 2007). Стало очевидным, что на результаты операции в первую очередь влияют местные особенности КЭЭ, связанные с методикой операции. На сегодняшний момент не существует четко сформулированного единого стандарта для применения той или иной методики каротидной эндартерэктомии. Ярким примером могут служить противоречия относительно методики КЭЭ без использования заплаты, к которой подавляющее большинство хирургов относятся сдержанно из-за более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзий и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты ( с соавт., 2004).

Наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления каротидных стенозов и адекватного их устранения (, 2006; , 2007).

Также остаются дискутабельными вопросы интраоперационной защиты головного мозга и показания к их применению ( с соавт., 2003).

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий путем выбора наиболее оптимального метода каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и определить наиболее оптимальные условия для их выполнения

2. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выбора метода операции

3. Определить причины послеоперационных рестенозов в зоне эндартерэктомии в зависимости от методики выполненной операции

4. Провести анализ связи хирургических факторов с изменениями в зоне каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах

Научная новизна работы.

Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий, который показал необходимость разделения на хирургические группы в зависимости от степени поражения, толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий и исходя из этого разработан алгоритм выбора методики операции. Произведен анализ и систематизация технических особенностей КЭЭ без использования заплаты, пластикой аллозаплатой, эверсионным методом, протезированием ВСА.

Произведен детальный анализ местных особенностей исходного атеросклеротического поражения, а также технических деталей КЭЭ в развитии послеоперационных изменений в зоне реконструкции, оценено их влияние на эффективность хирургической профилактики ишемических поражений головного мозга. Изучены преимущества и недостатки методик КЭЭ с учетом исходного поражения сонных артерий. Анализ интраоперационных факторов и послеоперационное наблюдение позволили определить преимущество эверсионной методики в отличие от других хирургических методик.

Произведен анализ и клиническая значимость морфологического исследования удаленных атеросклеротических бляшек.

Практическая ценность работы.

В работе показано, что в зависимости от степени и распространенности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях, и местных анатомических условий, методика операции должна быть оптимальной для каждого конкретного больного.

Показана необходимость использования хирургической оптики и микрохирургического инструментария с целью адекватного удаления атеросклеротической бляшки, что в свою очередь предотвращает интраоперационные осложнения и обеспечивает профилактику резидуальных сужений в послеоперационном периоде.

Выявлена связь неровности контуров стенки сонной артерии с возникновением резидуальных стенозов.

Доказана необходимость дополнительного продольного рассечения стенок артерий при эверсионной КЭЭ и протезировании ВСА с целью адекватного контроля за качеством эндартерэктомии и расширением устья ВСА.

Разработаны показания и рекомендации к применению указанных методик КЭЭ, позволяющие использовать их более обоснованно.

Показано, что методом скрининга каротидных стенозов и в предоперационной диагностике и адекватного контроля послеоперационного состояния, является ультразвуковое дуплексное ангиосканрование (УЗДС).

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры ГКБ№81, ГКБ №50, Главном клиническом госпитале МВД РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения при стенотических поражениях сонных артерий протяженностью до 3.5 см. является эверсионная катотидная эндартерэктомия.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия обеспечивает стойкий клинический эффект и адекватную проходимость в реконструируемых артериях в 100% наблюдений в сроки до 2-х лет.

3. Количество рестенозов и степень резидуальных изменений в сонных артериях после операции зависит от методики каротидной эндартерэктомии.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московоского государственного медико-стоматологического университета 04 июля 2008 года.

Основные положения диссертации доложены на XII съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2006г.); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007г.); Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2008г.); Научно-практической конференции « Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика (г. Ташкент, 2007г.); XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2007г.); XXX юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из вве­дения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 96 работ отечественных и 97 зарубежных авторов. Содержит 34 таблицы и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положен анализ результатов хирургического лечения 160 пациентов, проходивших лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 города Москвы в период с 2003 по 2006 годы. Данным пациентам выполнено 172 каротидных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон).

Все оперированные пациенты разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии:

1-я группа (44 наблюдения) - пациенты, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты.

2-я группа (47 наблюдений) - пациенты, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой.

3-я группа (46 наблюдений) - пациенты, которым выполнена эверсионная каротидная эндартерэтомия с реплантацией ВСА.

4-я группа (35 наблюдений) - пациенты с протезированием ВСА.

Все 4 группы были сопоставимы по количеству клинических наблюдений.

При сравнительной оценке пациентов в группах не было выявлено статистически достоверных отличий по возрасту, полу и сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов составлял 65,5 ± 4,48 года.

Мужчин было - 139 (87%), женщин - 21 (13 %). Соотношение 7:1.

Симптомы сосудистой мозговой недостаточности оценивались по классификации (1978). Асимптомных больных (I степень) было 54 (33,75%), с транзиторными ишемическими атаками (II степень) – 16 (10%), с дисциркуляторной энцефалопа­тией, неочаговой или негемисферной симптоматикой (III степень) – 13 (8,1%), перенесших инсульт (IV степень) было 77 (48,1%).

Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности и виду выполненной операции приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по виду операции и степени ХСМН.

Методики операции	Степень ХСМН
I	II	III	IV
КЭЭ без заплаты	15	4	4	21
КЭЭ с пластикой заплатой	18	4	4	21
Эверсионная КЭЭ	13	7	3	23
Протезирование ВСА	12	5	3	15

Большинство больных имело выраженную сопутствующую патологию (таблица 2).

Из сопутствующих заболеваний преобладала кардиальная патология с развитием недостаточности кровообращения. Последняя расценивалась по классификации , . У 19 (12%) пациентов отмечалась - I стадия, у 4 (2,5%) пациентов – II А стадия. Наличие II Б и III ст. являлось противопоказанием к оперативному вмешательству

Таблица 2.

Клиническая характеристика пациентов по сопутствующей патологии.

Сопутствующая патология	n	%
Ишемическая болезнь сердца	132	82
Постинфарктный кардиосклероз	123	77
Артериальная гипертензия	116	72
Недостаточность кровообращения I-IIA ст.*	23	14,4
Сахарный диабет	24	15
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки	35	22
Хронический бронхит	102	64
Хронический пиелонефрит	9	5,5
Хроническая ишемия нижних конечностей IIБ-III ст.	88	55
Нарушение сердечного ритма	25	15,4
Имплантация ЭКС	8	5

В качестве метода скрининговой диагностики использовалось УЗДС, при котором оценивались следующие параметры:

1. Протяженность бляшки, средняя протяженность составила 2,6+0,13 см. По данному признаку в группах с применением КЭЭ без заплаты и пластики синтетической заплатой статистически достоверных различий не отмечалось, однако в группе с использованием эверсионной КЭЭ преобладали «короткие стенозы», в то время как в группе протезирования ВСА преобладали стенозы свыше 3-3,5 см.(таблица 3).

Таблица 3.

Распределение в зависимости от протяженности бляшки и вида операции (n=172)

Методика операции	Протяженность бляшки в см.
1 см	1,5 см	2 см	2,5 см	3 см	3,5 см	>3,5см
КЭЭ без заплаты	-	1	11	21	7	6	-
Пластика заплатой	1	1	1	7	22	13	2
Эверсионная КЭЭ	8	17	11	7	-	-	-
Протезирование ВСА	-	-	-	-	2	21	12

2. Эхо-структура атеросклеротической бляшки. Последняя определялась по классификации A. C.Gray-Weale. В исследовании преобладали гетерогенные бляшки, как у симптомных, так и у асимптомных пациентов. В 98 из 135 эхо-гетерогенных бляшках (2 и 3 тип по А. С.Gray-Weale) на операции обнаруживались явления атероматозного распада и/или признаки различной выраженности кровоизлияния. Специфичность УЗДС к повреждениям фиброзной покрышки бляшки оказалась равной 75%, однако, чувствительность составила всего 41,2%.

3. Степень стенотического поражения. Нами было произведено условное разделение по данному признаку на 3 группы: 60-69%, 70-89%, 90-99%. Степень стеноза ВСА оценивалась, по отношению величин наружного диаметра и проходимого просвета. У 157(91%) из 172 пациентов степень стеноза оцененная интраоперационно соответствовала данным УЗДС. Следует ометить, что с увеличением степени стеноза, доля симптомных больных достоверно возрастала (rs=0,19, р=0,041).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография осуществлялась всем пациентам. При этом оценивались тип кровотока по надблоковым артериям, скоростные и спектральные показатели кровотока по средней, передней, задней мозговым артериям. Трансорбитальным доступом - оценивались скоростные показатели кровотока по ВСА на уровне сифона. Выполнялись пробы на компрессию ОСА с двух сторон, а также пробы с гипер - и гиповентилляцией. Статистически достверных отличий по показателям транскраниальной доплерографи в группах выявлено не было, во свех группах отмечалось снижение показателей линейной скорости кровотока и индекса реактивности.

В ходе дооперационной и интраоперационной транскраниальной доплерографии было выявлено 18 (10,7%) пациентов со значительным снижением толерантности к пережатию сонных артерий, у которых интраоперационно применялся временный внутрипросветный шунт («Pruitt-Inahara»), у 10 пациентов с КЭЭ без заплаты, и у 8 пациентов с пластикой синтетической заплатой.

Показаниями к проведению ангиографического исследования являлись протяженные стенотические поражения сонных артерий и множественные поражения брахиоцефальных артерий (позвоночных, подключичных артерий или плечеголовного ствола).

У 100% пациентов проводилась морфологическая оценка удаленных атеросклеротических бляшек. Атероматозный распад бляшки являлся единственным из исследованных морфологических параметров, который имел статистическую связь с исходной клинической симптоматикой ХСМН (р>0,05).

С учетом протяженности поражения и толерантности к пережатию сонных артерий разработан алгоритм выбора хирургической методики.

Среднее время пережатия ВСА и среднее время операции в зависимости от методики операции приведено в таблице 4.

Таблица 4.

Время операции и пережатия ВСА в зависимости от методики операции

Методики операции	Интраоперационные данные
Общее время операции (мин.)	Время пережатия ВСА ( мин.)
М±σ	р	М±σ	р
Группа 1 (n-44)	66,5±3,6	0,0001	15,7±1,9	0,0001
Группа 2 (n-47)	79,7±3,7	22,61±2,9
Группа 3 (n-46)	65,5±5,2	0,0001	16,3±2,1	0,0001
Группа 4 (n-35)	83,0±3,9	26,4±1,4

С целью защиты головного мозга от ишемического повреждения во всех слчаях применялась умеренная управляемая гипертензия.

Основной этап операции проводился с использованием оптической системы (с увеличением 4,5) и с применением микрохирургических инструментов.

Выбор методики КЭЭ осуществлялся после предварительной (перед артериотомией) оценки протяженности стеноза. С целью выбора методики операции нами разработан алгоритм хирургического вмешательства на сонных артериях, учитывающий протяженность стенотического поражения и толерантность к пережатию сонных артерий.

Существенных различий исходных размеров диаметра артерий в исследуемых группах не наблюдалось, однако в группе пациентов КЭЭ без заплаты отмечалось некоторое преобладание диаметра ОСА и устья ВСА(p=0,007). Диаметр ВСА в дистальном сегменте за уровнем атеросклеротической бляшки практически не отличался. Систолическое дрожание в проекции ВСА и пульсация стенок ВСА дистальнее уровня стеноза определялось пальпаторно. Систолическое дрожание отмечалось в большинстве случаев. Ослабление пульсации ВСА в сочетании с усилением систолического дрожания отмечалось в 38 (23,75%) случаев и соответствовало стенотическому поражению ВСА более 80%.

Анализ интраоперационных данных показал, что средняя протяженность зоны эндартерэктомии для хирургической группы с эверсионной эндартерэктомией была статистически значимо меньше, чем для других групп. Различия были связаны с распространенностью зоны эндартерэктомии в ОСА. Так, протяженность эндартерэктомии в ОСА при эверсионной методике ограничивалась 1,0-1,5см. Протяженность зоны ЭАЭ измерялась по наибольшей удаленности ее границы от устья ВСА. При протезировании ВСА зона эндартерэктоми в ОСА так же ограничивалась 1,0-1,5см., однако суммарная протяженность эндартерэктомии была выше в связи с более проскимальным выделением ВСА и составила в среднем 5,03см., что на 1,45 см. превышало протяженность эндартерэктомии в других хирургических группах.

Бляшка в ОСА отсекалась на уровне утолщенной интимы, которая образовывала “остаточную интимальную ступеньку” толщиной 1-2 мм. В хирургических группах эверсионной методики и протезирования ВСА остаточное интимальное утолщение в ОСА встречалось достоверно чаще, в связи с выше обозначенными техническими аспектами, а средняя его удаленность от уровня устья ВСА составляла около 1,5 см. В 8 случаях толщина ступеньки превышала 2 мм. что может оказывать влияние на развитие отдаленных рестенозов,.

В нашем исследовании, наличие “ступеньки”, с остаточными стенозами достоверной связи не имело. Однако, близкое ее расположение к устью ВСА, вполне определенно было связано с более частым выявлением в послеоперационном периоде турбуленции в устье ВСА: как в группе 2, так и в группе 4.

При использовании эверсионной методики у 40 (95%) пациентов применялось продольное рассечение стенки ОСА и ВСА по боковой поверхности. Данный прием использовался с целью расширения устья ВСА и адекватной визулизации области эндартерэктомии в ОСА.

При протезировании ВСА так же производилось дополнительное рассечение боковой стенки ОСА у 35(100%) пациентов.

При выполнении эверсионной эндартерэктомии сопутствующая патологическая извитость ВСА отмечалась у 7(15%) пациентов. Редрессация артерии достигалась путем “удлинения” анастомоза внутренней и общей сонной артерий после продольного рассечения их стенок. Подобная методика позволяла ликвидировать избыток длины артерии до 1,5-2 см.

Диаметр анастомоза ВСА и ОСА при эверсионной методике измерялся после пуска кровотока и, в соответствии с числом примененного дополнительного рассечения стенок артерий, был выше исходного на 6-6,5 мм. Возникновение у пациентов данных групп турбуленции в ВСА в послеоперационном периоде не были статистически связаны с фактом дополнительного рассечения стенок ВСА и ОСА.

Изменение диаметра ВСА в первой и второй хирургических группах по данным нашего исследования не влияло на возникновение рестенозов в ближайшем послеоперационном периоде. Однако в отдаленном периоде из 11 больных у 5 (45%) отмечены рестенозы.

Особое внимание на наш взгляд заслуживает обсуждение технических осложнений операции. К последним нами отнесены обнаруживаемые после восстановления кровотока локальные неровности стенки артерии и систолическое дрожание над зоной реконструкции.

Неровности контуров сонных артерий, зарегистрированные интраоперационно, встречались у 8 (17%) пациентов при применении пластики заплатой и у 2 (6%) пациентов с протезированием ВСА, при этом, они статистически достоверно соответствовали резидуальным стенозам в той же зоне, выявленным при УЗДС. Последние, как правило, не превышали 30%.

Систолическое дрожание над зоной реконструкции, является довольно специфичным признаком “конфигурационного дефекта”, выявлялось при пластике заплатой у 6 (13%) больных, при протезировании ВСА у 5 (14%) больных.

Результаты исследования.

Результаты операции оценивались по летальности, рецидиву ишемических неврологических нарушений, степени регресса имевшихся неврологических проявлений, изменению проявлений ХСМН.

В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки развились у 8(5%) пациентов, из которых 6(4%) на стороне операции, в связи с чем выполнены повторные вмешательства. У двух пациентов при применении эверсионной методики, в одном случае интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, в другом случае отмечался тромбоз НСА с пристеночным тромбозом ОСА, у обоих пациентов выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока по сонным артериям. В трех случаях ТИА развилась при применении методики пластики синтетической заплатой, во всех случаях интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, так же выполнена тромбэктомия с положительным эффектом. У одного пациента интраоперационно отмечалось нависание участков интимы в ВСА при применении методики протезирования ВСА, без развития тромбоза ВСА. В связи с этим больному выполнено более дистальное отсечение ВСА за анастомозом с репротезированием ВСА.

У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов), была связана с недостаточностью вертебро-базиллярном бассейне. По поводу чего проводилась консервативная терапия с последющей диспансеризацией.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемических инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии.

В отдаленном послеоперационном периоде ОНМК и ТИА в бассейне оперированной ВСА не отмечалось.

В таблице 5 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполненной операции.

Таблица 5.

Частота послеоперационных неврологических расстройств в зависимости от методики КЭЭ в ближайшем (до 30 суток) периоде.

Хирургическая группа	Инсульты	ТИА
1 n=44	1 (0,6%)	1(0,6%)
2 n=47	-	4 (2%)
3 n=46	1 (0,6%)	2 (1%)
4 n=35	-	1 (0,6%)
Всего, n=172	2 (1%)	8 (4,6%)

В исследуемых группах отмечено 7 (4%) летальных исходов у пациентов с односторонним поражением поражением сонных артерий.

Летальность в послеоперационном периоде составила 7 (4,3%) пациентов. Основными причинами летальных исходов явились кардиальные осложнения 6(3,7%) больных, так же причинами смерти у 1 (0,6%) пациента являлось ОНМК в бассейне противоположной операции гемисфере.

По данным послеоперационной доплерографии отмечалось увеличение ЛСК и индекса реактивности в хирургических группах, в группе пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалось увеличение ЛСК на 3,2±1,4; в группе пациентов с пластикой синтетической заплатой – на 6,2±1,9; в группе пациентов с эверсионной КЭЭ – на 7,9±1,3; в группе пациентов с протезированием ВСА – на 7,4±1,6.

Для оценки результатов операций в ближайшем и отдаленном периодах изучены: проходимость сосудов в области операции; частота, выраженность и динамика резидуальных изменений в оперированных сосудах; частота, выраженность и степень прогрессирования рестенозов в области оперированной сонной артерии.

Наблюдение за областью реконструкции в динамике показало, что резидуальные стенозы, выявляемые при первом ультразвуковом дуплексном ангиосканировании, сохранялись и в отдаленном послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде через 24 месяца после операции рестенозы в выявлены у 13(8%) пациентов. При применением КЭЭ без заплаты рестенозы отмечались у 10(25%) пациентов, при применении КЭЭ с платикой заплатой – у 2 (4%) пациентов, при протезировании ВСА – у 1 (3%) пациента. При эверсионной КЭЭ гемодинамически значимых стенозов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось.

У 2(1%) пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалась окклюзия ВСА. Все рестенозы и окклюзии клинически протекали асимптомно. Таким образом, кумулятивная проходимость в зоне реконструкции составила 99%.

Увеличение степени стеноза, как правило, наблюдалось в первые 6 месяцев после операции. Однако, в дальнейшем, стенозы оставались стабильными за исключением первой группы, где отмечалась тенденция к прогрессированию и в более поздние сроки.

Интерес представляет анализ возможных причин отдаленных местных гемодинамических нарушений. В развитии повторных сужений более 50% (при среднем сроке исследования 20,7±1,2 мес.) у 3 (2%) больных определяющую роль сыграли резидуальные технические дефекты: неровность контуров артерии в месте пластики и остаточное утолщение интимы в бифуркации.

Исследованные местные факторы с периоперационными неврологическими осложнениями (инсультами и ТИА) связи не обнаруживали. Тем не менее на долю симптомных пациентов пришлось 8 (4,6%) ишемических осложнений КЭЭ, в то время как на долю асимптомных – 2(1%) ишемических оложнений. (р=0,38).

Полученные нами достоверные преимущества эверсионной КЭЭ в частоте повторных стенозов соответствуют результатам исследований последних лет. В то время как послеоперационные результаты у пациентов с использованием КЭЭ без заплаты показали наибольшее количество 10(25%) рестенозов и 2 (1%) тромбозов в послеоперационном периоде.

При стенотических поражениях ВСА превышающих 3-3,5 см. нами выполнялось протезирование ВСА.

Для методики КЭЭ с пластикой заплатой отмечено значительное преобладание количества выявленных технических осложнений: неровность контуров у 8 (17%) пациентов и систолическое дрожание над зоной реконструкции у 6 (13%). Данная методика, по нашему мнению, может использоваться лишь в случаях необходимости применения временного внутрипросветного шунта.

Выводы:

1. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов операции показала, что после каротидной эндартерэктомии без заплаты рестенозы развиваются у 27% больных, после каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой - у 4% больных, после протезирования внутренней сонной артерии - у 3% больных.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия является оптимальным способом хирургического лечения стенотических поражений сонных артерий и обеспечивает в отдаленном периоде полную проходимость в 100% наблюдений.

3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия показана у 70% больных со стенотическими поражениями внутренних сонных артерий с протяженностью атеросклеротической бляшки до 3,5см.

4. Частота возникновения резидуальных изменений в зоне реконструкции обусловлена деформацией и турбулентностью кровотока в сонных артериях, выраженность которых зависит от методики восстановительной операции. Наименьшие изменения в интиме в отдаленном периоде отмечаются при эверсионной эндартерэктомии.

5. При низкой толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий показано использование временного внутрипросветного шунта с каротидной эндартерэктомией синтетической заплатой. При всех других условиях выполняется протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом.

Практические рекомендации:

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет оценивать структурные особенности стенотического поражения сонных артерий, его протяженность и локальные гемодинамические нарушения и должно использоваться в качестве скринингового и окончательного метода исследования у больных с одиночным поражением брахиоцефальных артерий.

2. При протяженных стенозах сонных артерий и множественных поражениях брахиоцефальных артерий, по данным УЗДС, необходимо выполнение ангиографического исследования.

3. При выполнении основного этапа оперативного вмешательства необходимо использование головной оптики и микрохирургического инструментария.

4. Применение временного внутрипросветного шунта Пруитта-Инахара, при низкой толерантности к пережатию сонных артерий, является наиболее оптимальным и безопастным интраоперационным способом защиты головного мозга от ишемических нарушений.

5. С учетом миоинтимальной гиперплазии в области сосудистого шва при выполнении эверсионной методики и протезировании ВСА, необходимым является дополнительное рассечение стенок общей и внутренней сонных артерий с целью увеличения диаметра вновь сформированного устья ВСА, что в свою очередь предотвращает возникновение резидуальных изменений, следовательно и рестенозов в зоне реконструкции.

6. Выбор метода восстановительной операции зависит от степени, протяженности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях и толерантности головного мозга к ишемии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  , , Чельдиев результаты хирургической профилактики инсульта// Бюллетень НЦССХ им. РАМН. Москва – 2006. - № 5. С. 113.

2.  , , Чельдиев хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза у больных пожилого и старческого возраста // Кардиология и сосудистая хирургия. – 2007. - № 1. С. 38-41.

3.  , , Чельдиев хронической сосудистомозговой недостаточности у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2007. - № 5. С. 8-11.

4.  , , Чельдиев хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ№ 81. Москва. – 2007.- С. 179-183.

5.  , Чельдиев лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза// VI Московская ассамблея «Здоровье столицы» тез. научн. конф. – Москва – 2007. С.-160.

6.  , , Чельдиев хирургического лечения многоэтажных окклюзий аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика . Ташкент. – 2007.- С.-134.

7.  Чельдиев хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза// XXIX Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. – Москва – 2007. С. 228-229.

8.  , Гулаев хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. – Москва – 2008. С.366-368.

9.  , , Ильясова больных старческого возраста с сосудисто-мозговой недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - № 2. С. 86-87.

10.  , , Чельдиев -экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста// Клиническая геронтология. – 2008. - № 4. С. 5-10.