История болезни

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями и

детской хирургией

Зав. кафедрой проф.

Группу ведет доц.

История болезни

Шпорт Андрея Сергеевича, 15 лет

Клинический диагноз – коагулопатия

Куратор:

студентка V курса 16 группы

Ратушникова Татьяна

Дата курации:с 5.10.09 по 12.10.09

2009 г.

I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.  Ф. И.О.:

2.  Дата рождения, возраст: 03.01.1994, 15 лет

3.  Домашний адрес: Луганская область, /29

4.  Дата госпитализации : 16 сентября 2009года

5.  Диагноз при направлении : коагулопатия

6.  Диагноз при госпитализации : коагулопатия

7.   

II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Беспокоит неустойчивый 6 зуб.

III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с декабря 2000г, когда получил травму – выпал со второго этажа, в результате чего в затылочной области образовалась обширная гематома. Машиной скорой помощи был доставлен в травматологическое отделение по месту жительства. Оперативным путем гематома была удалена. Однако на следующие сутки гематома образовалась повторно, в связи с чем был направлен в гематологическое отделение ЛОДКБ. Был установлен диагноз – коагулопатия. Прошел курс лечения в течение 1,5 месяцев. Больной был поставлен на диспансерный учет.

Проходил лечение в гематологическом отделении ЛОДКБ в 2003 и 2005 году в связи с обострением заболевания на фоне физиологической смены зубов.

Данное обострение в сентябре 2009 года больной связывает с неустойчивым 6 зубом. Вначале беспокоила ноющая зубная боль, затем постепенно начал нарастать отек нижней челюсти, в области беспокоящего зуба, появилась ассиметрия лица и больной обратился за медицинской помощью.

IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от первой беременности, которая протекала нормально. Роды первые, срочные. Масса при рождении 3250г. Закричал сразу. К груди приложен в первые сутки. На естественном вскармливании находился до 4 месяцев. Голову держит с 1 мес., сидит с 4 мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей.

Привит по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, ангина.

Посещает школу с 7 лет. Успеваемость хорошая.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Среди родственников подобных заболеваний не отмечает.

V ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Рост 165см. Вес 60кг.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы темные, густые, неломкие.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.

Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД-18 за 1мин.; ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

правого легкого левого легкого

l. parasternalis V ребро −−

l. medioclavicularis V ребро −−

l. axillaris anterior VI ребро VI ребро

l. axillaris media VII ребро VI межреберье

l. axillaris posterior IX ребро VII ребро

l. scapularis VI межреберье X ребро

l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток

IXгрудного позвонка IXгрудного позвонка

При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая – в IV межреберье, у правого края грудины

верхняя – III межреберье

левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца ясные, звучные. ЧСС 70 уд/мин. АД-125/80мм. рт. ст.

4.СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык бледно-розовый, не обложен, сосочки умеренно выражены. Слизистая ротовой полости и дёсна без особенностей.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

5. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 5 раз в день, безболезненное, без примеси крови и слизи.

6. НЕРВНОПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

В контакт вступает легко, спокоен, отношения в семье хорошие.

Память хорошая, внимание сосредоточенное. Сон не нарушен.

В позе Ромберга устойчив, сухожильные рефлексы живые.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

-диагноза при направлении: коагулопатия;

-диагноза при госпитализации: коагулопатия;

-жалоб на неустойчивый 6 зуб;

- анамнеза заболевания: 2000, 2003 и 2005 году проходил курс лечения по поводу коагулопатии, в сентябре 2009 года появилась ноющая зубная боль, наростал отек нижней челюсти в области корней зуба, появилась ассиметрия лица.

Можно выставить предварительный диагноз – коагулопатия.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Анализ крови клинический

2.Анализ мочи общий

3.Исследование кала на яйца гельминтов

4.Биохимический анализ крови

5.Коагулограмма

6. УЗИ органов брюшной полости

7.Анализ крови на содержание плазменных факторов свертывания

Данные дополнительных методов обследования:

1.Анализ крови клинический (17.09.09):

-лейкоциты – 4,7*10

-лимфоциты – 2,3*10

-гранулоциты – 2,1*10

-лимфоциты – 49,7%

-гранулоциты – 43,8%

-гемоглобин – 138г/л

-эритроциты – 5,1*10

-гематокрит – 39,4%

-средний объем эритроцитов – 77,4fl

-среднее содержание гемоглобина в эритроците – 27рд

-средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 350

-ширина распределения эритроцитов по объему – 13,2%

-тромбоциты – 191*10

-СОЭ – 10мм/ч

-палочкоядерные – 3%

-сегментоядерные – 52%

-эозинофилы – 1%

-моноциты – 5%

-лимфоциты – 39%

-ретикулоциты – 0,7%

Заключение: анализ крови без патологии

Анализ крови клинический (06.10.09):

-лейкоциты – 6,7*10

-лимфоциты – 2,1*10

-гранулоциты – 4,2*10

-лимфоциты – 31,1%

-гранулоциты – 63,1%

-гемоглобин – 109г/л

-эритроциты – 4,84*10

-гематокрит – 30,3%

-средний объем эритроцитов – 79,1fl

-среднее содержание гемоглобина в эритроците – 28,3рд

-средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 359

-ширина распределения эритроцитов по объему – 13,4%

-тромбоциты – 190*10

-СОЭ – 6мм/ч

-палочкоядерные – 6%

-сегментоядерные – 61%

-эозинофилы – 2%

-моноциты – 2%

-лимфоциты – 29%

-ретикулоциты – 1%

Заключение: анализ крови без патологии

2.Анализ мочи общий(17.09.09): Цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з.

3.Исследование кала на яйца гельминтов(17.09.09): я/г не обнаружены

4.Биохимический анализ крови (17.09.09):

-билирубин общий – 6,8

-АлАТ – 0,26

-АсАТ – 0,27

-тимоловая проба – 2,48

-мочевина – 3,5

-креатинин – 0,065

Заключение: Анализ крови в пределах нормы

5. Коагулограмма(17.09.09):

-ПТИ – 100

-АЧВТ – 60

-Фибриноген – 2,2

-Этаноловый тест – отриц.

-РФМК – отриц.

Заключение: анализ крови в пределах нормы

6. УЗИ органов брюшной полости(18.09.09). Заключение: печень и селезенка не увеличены, признаков очагов и диффузных изменений нет.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Показатель	Геморрагический васкулит	Тромбоцитопеническая пурпура	Апластическая анемия	Коагулопатия
В каком звене гемостаза происходят нарушения	В сосудистом.	Тромбоцитарном	Нарушение гемопоэза.	Дефицит плазменных факторов светрывания.
Тип кровоточивости	Васкулитно-пурпурный.	Петехиально-пятнистый.	Пятнистый.	Гематомный
Кожный геморрагический синдром	Симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, угасающие к туловищу высыпания, на гиперемированном выступающем над поверхностью кожи геморрагии, местами сливные, оставляют пигментацию.	Мелкоточечные и более крупные пятнистые высыпания возникающие спонтанно или при незначительной травме, расположенные на различных участках туловища и конечностей, полиморфные, проходящие стадию синяка, не выступающие над поверхностью кожи.	Кожа бледная, сухая с серым оттенком. Высыпания пятнистые на различных участках кожи и слизистых.	Гематомы, гемартрозы.
Кровотечения	Кишечные	Из слизистых, меноррагии, метроррагии, сразу после травмы или оперативного вмешательства.	Носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу спонтанные или после травмы, оперативного вмешательства.	Носовые кровотечения, кровотечения из слизистых, кровоизлияния в кожу, которые возникают после травм, оперативных вмешательств.
Лабораторные изменения	Склонность к гиперкоагуляции. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Увеличение СОЭ.	Снижение количества тромбоцитов менее 150,0*10 /л, удлинение времени кровотечения. Снижение ретракции кровяного сгустка.	Нормохромная анемия, анизопойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено. СОЭ увеличена. Лейкопения с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения.	Подтвердить диагноз может только анализ крови на содержание плазменных факторов свертывания, поскольку во всех других анализах крови – норма.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Поскольку при применении имеющихся дополнительных методов исследования диагноз уточнить не удалось, то, на основании предварительного диагноза и дифференциального диагноза, можно выставить клинический диагноз – коагулопатия. Для уточнения диагноза больному рекомендуется анализ крови на содержание плазменных факторов свертывания. Предположительно у больного имеется недостаток XIII фактора, на что указывает норма в анализах крови и геморрагические диатезы.

X. ЛЕЧЕНИЕ

1.  Режим общебольничный.

2.  Диетотерапия – стол №15.

3.  Ангиопротекторы:

Rp: Тав. Troxevasini a 0,2 №20

D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день при коагулопатии для

уменьшения проницаемости капилляров и повышения их

тонуса.

Rp: Тав. Etamsylati a 0,05 №20

D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день при коагулопатии для

профилактики кровотечений.

4.  Витаминотерапия:

Rp: Aevitum №25

D. S. По 1 капсуле внутрь 3 раза в день при коагулопатии для

улучшения трофики тканей.

XI. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

05.10.09

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на зубную боль.

Объективно: в легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. ЧД 18/мин. Тоны сердца ясные. Пульс симметричный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 70/мин. АД 125/80мм. рт. ст.

09.10.09

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на зубную боль. Однако отмечает снижение ее интенсивности.

Объективно: в легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. ЧД 20/мин. Тоны сердца ясные. Пульс симметричный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 74/мин. АД 120/80мм. рт. ст.

XII. ЭПИКРИЗ

Больной находится на стационарном лечении в гематологическом отделении ЛОДКБ с 16.09.09г.

В отделении был выставлен клинический диагноз – коагулопатия.

При поступлении в отделение предъявлял жалобы на неустойчивый 6 зуб.

Болеет с 2000года. Состоит на диспансерном учете.

В анамнезе заболевания имеются указания на перенесенную раннее травму, при лечении последствий которой было обнаружено данное заболевание. Кроме того, больной неоднократно лечился по поводу обострений данного заболевания.

При объективном исследовании патологических изменений не выявлено.

Проведены следующие дополнительные методы исследования:

1.Анализ крови клинический

2.Анализ мочи общий

3.Исследование кала на яйца гельминтов

4.Биохимический анализ крови

5.Коагулограмма

6. УЗИ органов брюшной полости

Однако данные методы также не позволили уточнить диагноз.

За время пребывания в клинике проведено лечение:

- Троксевазин по 0,2г внутрь 3 раза в день №20

- Этамзилат по 0,05г внутрь 3 раза в день №20

- Аевит по 1 капсуле внутрь 3 раза в день №25

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось – уменьшилась зубная боль, исчез отек нижней челюсти в области корней беспокоящего зуба.

Рекомендовано:

- Анализ крови на содержание плазменных факторов свертывания.

- Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.

- Регулярное диспансерное наблюдение.

- Профилактическое лечение.

- Санаторно-курортное лечение.

XIII. ПРОГНОЗ

Прогноз относительно жизни серьезный, относительно выздоровления – неблагоприятный, относительно трудоспособности – серьезный, пациенту не рекомендуются специальности с большой физической нагрузкой.

XIV. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  , . Пропедевтика детских болезней. М. 1985.

2.  . Детские болезни. СПб. 1993.

3.  . Лекарственные средства. М. 2007.

4. Internet: http://www. doktor. ru/medinfo