1) во время дренирования патологических образований достигается основная цель лечения - эвакуация гнойного содержимого;
2) в большинстве случаев гнойные воспалительные образования придатков матки локализуются в прямокишечно-маточном пространстве и отграничены от органов и структур верхнего этажа брюшной полости; следовательно, их опорожнение через задний свод влагалища является оптимальным и анатомически обоснованным;
4) использование активного “визуального” дренирования абсцессов маточных труб и яичников у молодых пациенток (основной контингент больных при данной нозологии) позволяет избежать хирургического вмешательства и, тем самым, сохранить репродуктивные органы;
5) методика “визуального” дренирования обеспечивает высокий экономический эффект, так как материальные затраты в этих случаях минимальны и значительно уступают стоимости традиционной терапии (операция, анестезиологическое пособие, ведение до - и послеоперационного периода, суммарный койко-день).
Во время “визуального” дренирования осуществляют многократную эвакуацию гнойного содержимого с промыванием полости патологического образования растворами антисептиков и введением в нее антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, а также склерозирующих веществ (этиловый спирт). В 80% наблюдений применение этой методики в комплексе с адекватной консервативной терапией позволяет избежать хирургического вмешательства (следовательно, органоуносящих операций).
Кульдоцентез или пункция заднего свода влагалища применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики “инвазивной” эхографии были пересмотрены ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество “свободной” жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым, уточнить показания для кульдоцентеза. Во-вторых, применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что, с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой - сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).
“Ультразвуковая” минископия
Нами разработан и успешно внедрен в практику принципиально новый метод диагностики “ультразвуковая” минископия. Ее методика во многом идентична таковой “инвазивной” эхографии. Однако после извлечения иглы-стилета, введенной в просвет патологического образования под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования, в мандрен вводят эндоскоп особой конструкции - минископ (наружный диаметр телескопа - 2 мм). Эндоскоп соединяют с видеокамерой и проецируют изображение на экран монитора. Таким образом достигается объективная (визуальная) диагностика внутренней структуры патологического образования. “Ультразвуковую” минископию применяют в тех ситуациях, когда результаты традиционной трансвагинальной эхографии сомнительны (например, сложность дифференциальной диагностики серозоцеле и образования яичника).
Гистерорезектоскопия
В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.
Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4 мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном (рис. ). Рабочий элемент - основное звено конструкции резектоскопа - обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.
Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса.
При гистерорезектоскопии (как впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие:
во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии);
во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии);
в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму.
Среди известных сред растяжения полости матки потенциально цитал (смесь 2.7% раствора сорбитола и 0.54% раствора маннитола) обладает достоинствами “идеальной” среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости - т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.
Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гистерорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:
1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;
2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;
3) интравазации раствора;
4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.
Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости (рис. ).
Показаниями для гистерорезектоскопии являются:
- предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
- предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;
- полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание (“ножку”) полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;
- подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инстиллируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;
- внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);
- внутриматочные сращения.
Противопоказания к гистерорезектоскопии, как к внутриполостной операции:
- острое воспаление половых органов;
- острые инфекционные заболевания - острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;
- декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- шоковые и коматозные состояния;
- кахексия;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- острая и хроническая печеночная недостаточность;
- нарушения свертываемости крови;
- отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
- III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:
- миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);
- подслизистая миома диаметром более 5 см;
- рак эндометрия;
- заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;
- заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.
Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.
Методика гистерорезектоскопии. Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:
1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;
2) при работе с электродом типа “петля” или “игла” электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;
3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса (рис. );
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
