Малоинвазивная хирургия в гинекологии (стр. 3 )

4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2.0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

Гиперпластические процессы эндометрия. В комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии гистерорезектоскопия должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению - т. е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин “аблация эндометрия” объединяет различные методы электродеструкции слизистой - непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Резекция слизистой предусматривает возможность не только получения материала для гистологического исследования, но и глубокого иссечения эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани (рис. ). Более того, резекция эндометрия обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Аблацию эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) целесообразно использовать для воздействия на труднодоступные участки (дно матки, ее трубные углы) (рис. ).

Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке (рис. ). Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радиально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вокруг термически измененной зоны эндометрия. Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание.

Подслизистая миома матки. В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома - наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обуславливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию.

Гистерорезектоскопия - единственный хирургический метод, позволяющий удалить подслизистые опухоли миометрия без вскрытия брюшной полости и полости матки. Ниже представлены основные концепции электрохирургической миомэктомии:

1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли;

2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки - участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов;

3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли (рис. ); в то же время, необходимо строго придерживаться “золотого правила” гистерорезектоскопии - электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа (рис. );

4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, “хирургическая дистанция” электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли;

5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также специального экстрактора.

6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).

В современной гинекологии трансцервикальную миомэктомию осуществляют с помощью лазероскопии (Nd-YAG, CO2), оперативной гистероскопии (иссечение опухоли ножницами) и гистерорезектоскопии. Однако оптимальным методом трансцервикальной миомэктомии по праву считается электрохирургический. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований без признаков злокачественности. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеацию опухоли производят в пределах диаметра петли, а движения ее имеют определенную направленность - от дна матки к ее перешейку. В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами гистерорезектоскопия обеспечивает полный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия (в частности, при сочетании подслизистой миомы с предраком слизистой тела матки). Как показали наши исследования, гистерорезектоскопическая миомэктомия - относительно простой, безопасный и вместе с тем высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора хирургического лечения больных подслизистой миомой матки (при величине матки до 12 недельной беременности, подслизистой опухоли до 5 см) независимо от возраста женщины.

Внутриматочная перегородка. Основным методом хирургической коррекции внутриматочной перегородки является метропластика (чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки, гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц, гистерорезектоскопическую метропластика, гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения). Потенциально, гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное). Более того, в “арсенале” современной гистерорезектоскопии имеются несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляются сгустки крови, слизь, фибрин и, тем самым, достигается высокая четкость изображения.

Техника гистерорезектоскопической метропластики заключается в следующем. После осмотра слизистой тела матки, устьев маточных труб и непосредственно перегородки (детально исследуют область соединения перегородки с дном матки) приступают к резекции перегородки. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активированного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки. Следует отметить, что метропластика - единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и предосторожности. Поэтому для этой операций тщательно подбирают глубину электродиссекции. Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил:

1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;

2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;

3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем:

во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.);

во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по преломленному через стенку матки свету оценивают ее толщину; диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы;

в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая, тем самым, их повреждение в случае перфорации матки;

и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия.

Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести:

1) надежный гемостаз;

2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;

3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию.

Недостатками данного метода являются:

1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь;

2) риск развития гипонатриемии, обусловленный применением матки диэлектрической жидкости для растяжения полости;

3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки.

Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности (заземление всей эндоскопической аппаратуры, строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей).