Малоинвазивная хирургия в гинекологии (стр. 4 )

Оперативная лапароскопия

В иерархии современной медицины лапароскопия, как метод диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости, не только занимает одно из ведущих мест, но и представляет наиболее прогрессивное ее звено: большинство научно-технических достижений в области медицины связано с применением именно этого метода.

В современной гинекологии лапароскопия успешно используется не только для диагностики заболеваний матки и ее придатков, но и их хирургической коррекции, включая гистерэктомию с лимфоаденэктомией. Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитонеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острого воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.

Показаниями к оперативной лапароскопии являются:

1) при плановом лечении -

- опухоли и опухолевидные образования яичников;

- трубно-перитонеальное бесплодие;

- перитонеальный эндометриоз;

- миома матки;

- добровольная хирургическая стерилизация;

2) при экстренном лечении -

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- разрыв кисты яичника;

- перекрут “ножки” подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;

- перфорация матки;

- гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

- шоковые и коматозные состояния;

- кахексия;

- нарушение свертываемости крови;

- острая и хроническая почечная недостаточность;

- острая и хроническая печеночная недостаточность;

- грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже - смещение и сдавление сердца и легких с летальным исходом);

- резкое вздутие живота;

- осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара - обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов;

- выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов;

Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предъявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):

- неадекватное проведение дооперационного обследования;

- острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за 1 мес до операции;

- подострое или хроническое в стадии обратного развития воспаление матки и ее придатков (особенно, для выполнения реконструктивно-пластических операций);

- отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

- III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Техника лапароскопии. Операцию начинают с наложения пнвмоперитонеума - одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введению первого (“слепого”) трокара - наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см) (рис. ). Нагнетение газа в брюшную полость осуществляют с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Veress является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полоти от повреждений острием иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания” и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетение газа в брюшную полость осуществляют с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа. Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1) при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм. рт. ст.;

2) при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого (“слепого”) трокара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопический техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность “слепого” введения:

1) троакары с защитным механизмом - напоминают конструкцию иглы Вереша - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;

2) “визуальные” троакары - продвижения троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1) лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2) высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани - электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3) медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную - монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальная технология ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов с значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии - ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2-3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми достоинствами:

1) биполярная технология обеспечивает “мягкую” и, вместе с тем, надежную коагуляцию;

2) биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия).

Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

миома матки

- органосохраняющая миомэткомия (рис. );

перитонеальный эндометриоз

- коагуляция (вапоризация) патологических имплантантов (производят с целью деструкции очагов эндометриоза);

- иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий);

- резекцияю яичника (показания - эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников);

доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

- резекция яичников;

- удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

- удаление придатков матки (показания - перекрут опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической “ножки”) (рис);

гнойные воспалительные заболевания придатков матки

- эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурациллином, хлоргексидином [0.05%]) или изотническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотики или препараты группы метронидазола;

- рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

- вскрытие гнойных тубо-овариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

трубная беременность

- сальпингэктомия (показания - незаинтересованность пациенток в сохранении детородной функции и/или отсутствие условий для консервативной операции);

- сальпинготомия (цель - сохранение органа);

- резекция сегмента (выполняют у пациенток с единственной трубой при невозможности провести сальпинготомию; справедливо отметить, что с усовершенствованием программы искусственного оплодотворения целесообразность резекции сегмента трубы вызывает определенные сомнения) (рис. ).

трубно-перитонеальное бесплодие

- сальпингоовариолизис (показания - наличие спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

- фимбриолизис (показания - сращение фимбрий);

- сальпингостомия (цель сальпингостомии - восстановить проходимость маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

- сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операция сальпингонеостомия идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы) (рис. ).

“Открытая” лапароскопия или мини-лапаротомия

В последние годы в клинической практике используется так называемая “открытая” лапароскопия или мини-лапаротомия. Один из авторов этой методики, разработавших инструменты и принципы хирургического вмешательства из мини-доступа, российский ученый, профессор (1995), охарактеризовал свое детище как “лапароскопически дополнительные операции с применением инструментов для манипулирования из мини-доступа”. Техника “открытой” лапароскопии заключается в следующем. По поперечной надлобковой линии с помощью электрохирургического ножа производят разрез передней брюшной стенки длиной 2-3 см. В брюшную полость вводят ранорасширитель и инструменты специальной конструкции (производитель фирма “San”, Россия) и телескоп. Освещение операционной раны обеспечивают точечным источником света. Телескоп используют для осмотра труднодоступных участков. При ушивании передней брюшной стенки брюшину и мышцы сопоставляют, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов, а на кожу - подкожный (косметический) шов.

Среди преимуществ открытой лапароскопии в сравнении с традиционной необходимо выделить:

1) возможность бережного извлечения полостных образований яичников;

2) эстетичность разреза;

3) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных “слепым” введением иглы Veress и/или первого троакара.

К недостаткам мини-лапаротомии относят отсутствие широкого обзора органов малого таза, а также “свободы” манипулирования в брюшной полости.

****

В заключении следует отметить, что применение методов малоинвазивной хирургии в гинекологии (гистерорезектоскопия, лапароскопия, “инвазивная” эхография, “ультразвуковая” минископия) позволяет уменьшить количество органоуносящих операций у пациенток репродуктивного периода, а также повысить эффективность и экономичность хирургического вмешательства при заболеваниях матки и ее придатков.