Малоинвазивная хирургия в гинекологии (стр. 1 )

Малоинвазивная хирургия в гинекологии

Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода и гомеостаза у женщин в пременопаузе представляет одну из важных проблем современной гинекологии. Поэтому при хирургическом вмешательстве на матке и ее придатках возникает необходимость в применении органосохраняющих операций и/или уменьшении объема оперативного лечения. Современный уровень развития медицинской науки и техники позволяет добиться решения данной проблемы с помощью методов так называемой малоинвазивной хирургии. В гинекологии для этих целей используются “инвазивная” эхография (выполнение инвазивных исследований под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования), “ультразвуковая” минископия, гистерорезектоскопия и оперативная лапароскопия, в том числе так называемая “открытая” лапароскопия или мини-лапаротомия.

“Инвазивная эхография”

Одним из основных достоинств ультразвукового сканирования является его абсолютная безвредность, обеспечивающая возможность многократного применения метода с целью диагностики состояний органов и систем человека. Вместе с тем, эхография (как и другие современные инструментальные методы исследования - рентгенография, компьютерная томография, ЯМР-спектроскопия и др.) в определенной степени основана на субъективном восприятии изображения внутренних органов или их патологических образований, что нередко приводит к возникновению диагностических ошибок. Для решения данной проблемы в последние годы широко используется так называемая “инвазивная” эхография - дренирование гнойных осумкованных полостей, аспирация кистозных образований, лапароцентез и др., выполняемые под контролем ультразвукового сканирования. Прицельная аспирация патологического содержимого не только позволяет повысить диагностическую ценность исследования (и, тем самым, избежать неоправданного применения более дорогостоящих и/или травматичных методов), но и в ряде случаев обеспечивает адекватный лечебный эффект.

Эхографический контроль инвазивных исследований в гинекологии способствует решению одновременно двух задач:

1) установлению нозологической принадлежности объемных патологических образований внутренних половых органов;

2) снижению количества полостных операций у пациенток с ретенционными кистами яичников, гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, эктопической беременностью, что, безусловно, имеет немаловажное значение для сохранения репродуктивной функции.

В настоящее время инвазивные вмешательства в гинекологии осуществляют под контролем трансвагинальной эхографии. Следует отметить, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет почти “идеальный” метод диагностики заболеваний матки и ее придатков на первом послеклиническом этапе по многим положениям:

t трансвагинальная эхография предусматривает возможность применения датчиков с высокой частотой колебаний (т. е. с высокой разрешающей способностью);

t трансвагинальное ультразвуковое сканирование осуществляется при практически непосредственном соприкосновении рабочей поверхности датчика с исследуемым органом или новообразованием (применение высокочастотных датчиков и возможность их непосредственного соприкосновения с изучаемым органом значительно повышают информативность ультразвукового исследования);

t при трансвагинальной эхографии в отличие от абдоминального метода ультразвукового исследования отсутствует необходимость в “наполнении” мочевого пузыря, что устраняет не только причину возникновения дискомфорта у женщин, но и облегчает исследование больных с подозрением на ургентное состояние или с заболеваниями мочевыводящих путей;

t ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков;

t трансвагинальное сканирование обеспечивает возможность двуручной манипуляции при исследовании, что значительно улучшает диагностику объемных новообразований внутренних половых органов.

В различные годы в качестве визуального контроля “инвазивных” исследований в гинекологии применялись чрезкожные методики - трансабдоминальная эхография и компьютерная томография. Однако чрезкожный доступ характеризуется существенным недостатком - введение аспирационной иглы в брюшную полость осуществляется при наполненном мочевом пузыре. Поэтому частыми осложнениями чрезкожных методик являлись макрогематурия и свищи мочевого пузыря.

Трансвагинальная эхография обеспечивает менее травматичный (и, в то же время, более объективный в сравнении с трансабдоминальным сканированием и компьютерной томографией) мониторинг инвазивных исследований. С указанных позиций достоинства трансвагинального метода заключаются в следующем:

1) эвакуация содержимого патологического образования или брюшной полости осуществляется через задний свод влагалища, что является анатомически обоснованным;

2) уменьшение расстояние между областью входа иглы в брюшную полость и исследуемой структурой (в ряде наблюдений, например при абсцессе прямокишечно-маточного углубления, это расстояние сведено до минимума) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением петель кишечника и/или магистральных сосудов;

3) отсутствие необходимости в применении специальных методов обезболивания сокращает длительность манипуляции, а также устраняет развитие тяжелых “анестезиологических” осложнений;

4) отсутствует риск повреждения мочевого пузыря.

Методика “инвазивной” эхографии. Вмешательство выполняют с помощью специального устройства для трансвагинального датчика (рис. ). Суть конструкции этого устройства - обеспечить поступление иглы строго по ориентиру. Ориентир направления аспирационной иглы отражается на экране ультразвукового прибора в виде пунктирной линии при работе аппарата в режиме “биопсия” - т. е. в каком бы положении не находился датчик игла будет направлена строго по определенной линии. Такая конструкция позволяет выбрать оптимальное место прокола. После прокола изучаемой структуры (образования) иглу извлекают из катетера (таким образом, одновременно игла выполняет функцию мандрена), катетер соединяют со шприцем или вакуум-аппаратом. Полученный аспират осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактерио - и цитологическое исследования.

Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг предполагает решение одновременно нескольких задач:

1) диагностика - аспирация содержимого брюшной полости или “недифференцированных” патологических структур, локализованных в малом тазу, с последующим цито - и бактериологическим (или бактериоскопическим) анализом полученного материала; амниофильтрация, биопсия хориона;

2) лечение - эвакуация содержимого ретенционных кист яичников, дренирование воспалительных тубо-овариальных образований, медикаментозная терапия эктопической беременности;

3) лечение и диагностика - данный аспект объединяет терапевтические и диагностические концепции ультразвукового мониторинга, в частности, лечебно-диагностическое воздействие имеет место при гнойных тубо-овариальных образованиях (обнаружение гноя - диагностика, эвакуация гноя - лечение).

Далее изложены основные положения применения “инвазивной” эхографии в гинекологии при различных заболеваниях.

Кисты яичников. При решении вопроса о возможности и/или целесообразности аспирации кистозных образований яичников особую актуальность приобретают критерии отбора больных, среди которых наиболее важное значение отводится возрастному критерию. Согласно результатам статистических исследований, риск озлокачествления акустически однородных “жидкостных” образований яичников у пациенток моложе 40 лет минимальный и не превышает соотношения 1.8:100000. В то же время данные, это не означает необходимость аспирации всех “эхо-свободных” образований яичников у молодых женщин. Их аспирацию производят строго в соответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличии определенных показаний, а именно:

1) появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта (частичный перекрут “ножки” кисты яичника; массивное кровоизлияние в кисту желтого тела);

2) нарушение функции яичников;

3) персистенция кист яичников свыше двух менструальных циклов;

4) рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии, что их гистологической верификации во время предшествующей операции) или серозоцеле.

Обязательным условием подобного лечения является цитологическое исследование полученного аспирата. Лечебной аспирации должны подвергаться образования яичников с абсолютно свободной эхоструктурой и с тонкой капсулой, а также кисты яичников с “классическими” акустическими признаками персистирующего желтого тела (рис. ).

Внематочная беременность. “Инвазивную” эхографию при внематочной беременности используют для обеспечения визуального контроля над локальными инъекциями метротрексата (медикаментозное лечение трубной беременности). Метотрексат (аметоптерин) относится к группе химических антиметаболитов и является структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты. Под влиянием метотрексата тормозится активность фермента фолатредуктазы и нарушается процесс трансформации фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, участвующей в обмене и репродукции клеток. Аметоптерин вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза препарата варьирует от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком (в то же время, учитывают выраженное побочное действие метотрексата, эффект которого усиливается при его передозировке). Ведущее достоинство этого метода - нехирургическое лечение эктопической беременности. Однако абсолютным условием к его применению является прогрессирующая трубная беременность, удельная частота которой не превышает 5-8% всех эктопических нидаций.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Классический постулат гнойной хирургии гласит “ubi pus, ibi incisio” (“где гной, там разрез”). Однако с позиций патогенеза заболевания важен не сам разрез, а полная эвакуация гноя. В современных условиях активное дренирование гнойных тубо-овариальных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга представляет оптимальный метод терапии больных репродуктивного периода. Данная концепция основывается на следующих аргументах: