Ультразвуковые методы оценки состояния позвоночных артерий у больных с вертебробазилярной
недостаточностью
* , **
*Центральная клиническая больница №1 МСО при Мз РУ
** Центральная клиническая больница №2 МСО при Мз РУ
Резюме. На основании критического анализа литературных источников и архивной информации по проблеме роста вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) рассматриваются основные направления по раннему выявлению таких больных и формированию лечебно-профилактических мероприятий. Обоснована социальная значимость ВБН в общей структуре заболеваний. Обращается внимание на факторы риска развития ВБН. Особое внимание уделяется анализу ультразвуковых методов на начальных этапах формирования цереброваскулярной патологии. В статье обосновывается важность ультразвукового исследования с применением режимов цветового, энергетического, спектрального допплер для углубленной диагностики причин недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне у большинства пациентов.
Ключевые слова: вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН), ультразвуковые методы, позвоночные артерии
Ultrasonic methods in estimation vertebral artery at patients with vertebrobasilar insufficiency
*Rozikhodjaeva G. A., **Islamova N. YA.
Central Clinical hospital #1 Medico-Sanitary Association
Central Clinical hospital #2 Medico-Sanitary Association
Summary. On the basis of the critical analysis of the literary sources and the archival information on problem of growth vertebrobasilar insufficiency (VBI) the basic directions on early revealing such patients and formation of treatment-and-prophylactic actions are considered. Social importance VBI in the general structure of diseases is proved. The special attention is given the analysis of ultrasonic methods at the initial stages of formation of cerebrovascular pathology. It is paid attention to risk factors of development of VBI. Importance of the ultrasonic study is motivated. In article with using mode color, power, spectral Doppler for profound diagnostics of the reasons to insufficiency of blood circulation in vertebrobasilar pool at the majority of patients is proved.
Keywords: vertebrobasilar insufficiency (VBI), ultrasonic methods, vertebral arteries
В последние годы в современной ангионеврологии достигнут прогресс в изучении различных форм острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Это произошло благодаря широкому применению новейших методов диагностики, позволивших изучить особенности морфологической структуры, кровотока и метаболизма. Применение компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии, новых методов ангиовизуализации, создание экспериментальных моделей острых цереброваскулярных нарушений позволили получить принципиально новые данные относительно патогенетических механизмов и компенсаторно-приспособительных реакций.
Проблема вертеброгенных нарушений мозгового кровообращения в последнее время приобретает все большее значение, так как согласно прогнозам их частота будет возрастать. Это обусловлено повышением продолжительности жизни и адинамией, связанной с современными формами труда и быта. Однотипные движения и длительное вынужденное положение головы и верхнего плечевого пояса, характерные для современных компьютеризированных форм трудовой деятельности, играют не только значительную роль в клинической манифестации церебральных проявлений шейного остеохондроза, но и способствуют «омоложению» сосудистых заболеваний головного мозга в целом. (, 2001).
В последнее время все очевидней становится гипердиагностика вертебробазилярной недостаточности (ВБН), что связано с вариабельностью проявлений заболевания, обилием субъективной симптоматики, нехарактерной клинической картиной, а также сложностями инструментально-лабораторной диагностики. Необоснованно частое использование диагноза ВБН приводит к тому, что настороженность врача в отношении повторных эпизодов ишемии в вертебрально-базилярной системе снижается, тогда, как хорошо установлено, что перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА) нередко являются предвестниками ишемического инсульта.
Для диагностики ВБН в настоящее время применяются современные лучевые методы исследования, такие как ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование в режиме цветного допплеровского картирования, транскраниальная допплерография, рентгеновская спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография и проч. Новейшие медицинские исследовательские технологии, особенно нейровизуализация с одномоментной оценкой структуры, функций и метаболизма мозга, неизмеримо расширили возможности диагностики и повысили ее точность. Однако, отсутствуют четкие критерии для выбора методов обследования, оптимальных для данной патологии.
Ультразвуковые методы в настоящее время является наиболее востребованными в ангиологии в связи с их неоспоримыми преимуществами: неинвазивность, легкая повторяемость, достаточно высокая информативность и существенно меньшая стоимость по сравнению с рентгеноконтрастной и МСКТ – ангиографией.
Практические врачи далеко не всегда своевременно направляют пациента на обследование сосудистой системы, не всегда правильно выбирают адекватный, наиболее информативный метод (или сочетание методов) диагностики.
Широко применяемая до последнего времени ультразвуковая допплерография (УЗДГ, «слепой допплер») сейчас отходит на задний план. При данном исследовании выявляется только факт наличия и тип гемодинамически значимых нарушений сосудистой системы. Дать четкую топографическую, количественную и качественную характеристику выявленных нарушений, выявить причины их возникновения УЗДГ не может и является в большей степени скрининговым методом. Показаниями к такому исследованию могут быть только плановый медицинский осмотр в рамках диспансеризации или профосмотра практически здоровых молодых людей (до 30-35 лет), не предъявляющих каких-либо жалоб и не имеющих факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний. Вместе с тем, показаниями к УЗДС артерий БЦС на экстра - и интракраниальном уровне должны быть синдром головной боли (включая даже эпизодические непродолжительные головные боли);повышение артериального давления выше привычных показателей; наличие факторов риска развития цереброваскулярных нарушений (курение, гиподинамия, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, возраст старше 40 лет, неблагоприятный семейный анамнез, хронические стрессовые факторы); выявление признаков поражения других артериальных бассейнов при системном характере сосудистых процессов; асимметрия АД на верхних конечностях; планирование оперативных вмешательств по поводу различных видов кардиальной патологии; состояние после операций на сосудах брахиоцефальной системы; наличие патологии окружающих органов и тканей, являющихся потенциальным источником экстравазальных воздействий; наличие патологии вещества головного мозга, сопровождающейся изменением его структуры и церебральной сосудистой циркуляции, которая была выявлена анамнестически или при использовании других методик (компьютерной томографии, МРТ и др.)
На сегодняшний день наиболее современным и оптимальным методом исследования сосудов считается ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС), которое позволяет анализировать допплеровский спектр с одновременной визуализацией исследуемого сосуда и окружающих его тканей в двухмерном изображении В–режиме (рис 1).
Рис 1. Ультразвуковая визуализация позвоночной артерии в двумерном режиме
Кроме того, возможна визуализация самого кровотока в просвете сосуда при окрашивании в режиме цветового допплеровского картирования (рис 2).
Рис 2. Визуализация позвоночной артерии в режиме цветового допплеровского картирования
Приведем методику проведения ДС позвоночных артерий.
ДС проводится после 15 минутного отдыха в положении лежа на спине с помощью УЗ аппарата стандартным линейным датчиком 5-7 МГц. Позвоночная артерия сканируется в продольном сечении из переднебокового доступа в положении больного на спине, начиная от места ее отхождения(V 0), и исследование продолжается до точки в области петли позвонка C 1 (включая сегмент V 2). Интрафораменальный сегмент V2 позвоночных отверстий лучше всего доступен дуплексному сканированию (рис 3).
Рис. 3. Схема экстра - и интравертебрального сегментов позвоночной артерии
Его можно четко визуализировать вместе с сопутствующей веной между акустическими тенями тел шейных позвонков. Нормальный диаметр позвоночной артерии составляет примерно 3,8+0,5мм. В гипоплазированной позвоночной артерии отмечается снижение конечного диастолического компонента кровотока (V диаст). Иногда трудно отличить гипоплазию позвоночной артерии от дистального стеноза или окклюзии, поскольку во всех случаях имеется уменьшение V диаст. Излюбленными локализациями стеноза являются место отхождения позвоночной артерии от подключичной, а также область на уровне позвонка С1, которая сканируется из заднего доступа за сосцевидном отростком датчиком с частотой 5Мгц, устанавливая его сразу же под сосцевидным отростком. Сегмент V4 сканируется секторным датчиком с частотой 2,5 или 2,0МГц, который располагается ниже затылочного бугра и наклоняется к глазнице. Применяется следующая последовательность допплеровского исследования сосудов: допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЭДК) для поиска участков с аномальным кровотоком; допплеросонография сосуда в импульсном режиме (PW), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови; количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока. Рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI.
RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления, отражающее состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения RI = (V isystolic - V diastolic)/V systolic.
PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, косвенно отражающий состояние сопротивления кровотоку и являющийся более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, раньше реагирующая на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.
PI = (V systolic - V diastolic)/V mean.
PI, RI важно использовать вместе, т. к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.
Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома "обкрадывания". Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят кнаружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в подкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Вычисляют показатель несимметричности ПН = САД прав - САД лев [мм. рт. ст.], где САД-систолическое артериальное давление (в норме ПН < 20).
Различные скрытые, бессимптомные формы синдрома обкрадывания позволяют выявить провокационные пробы. Например, если при интенсивной работе рукой, на которой снижены пульсация лучевой артерии и артериальное давление, возникают головокружения и головные боли, следует думать о стенозе или окклюзии подключичной артерии с позвоночным стил-синдромом. Интенсивная работа жевательной мускулатуры и появление головных болей и головокружения свидетельствуют о перетоках крови из системы внутренней сонной артерии в наружную из-за окклюзии общей сонной артерии и проходимости ее бифуркации. Аускультация ветвей дуги аорты должна включать в себя аускультацию общих сонных артерий и их бифуркаций, подключичных артерий в надключичной области и в подмышечной впадине, позвоночных артерий.
Выводы :
Ультразвуковое исследование с применением режимов цветового, энергетического, спектрального допплера даёт возможность более углубленной диагностики причин недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне у большинства пациентов.
Своевременное использование дуплексного сканирования позволяет выявить предрасполагающие факторы развития острых нарушений мозгового кровообращения, адекватно оценить состояние кровотока по сосудам, необходимость дальнейшего обследования инвазивными ангиологическими методами обследования, при необходимости - соответствующий объем лечения
Литература
1. Кривцова , моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования: Дисс…канд мед наук : 2001
2.Куликов цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1997, с.85-83.
3. , , Ж. Ван Гейн и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт-Петербург. Политехника 1998, пер. с англ.
4. Афанасьева C. А., Горбачева системное головокружение. Неврологический журнал. т.8, № 4, 2003, 36–40
