Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ; получено удостоверение на рационализаторское предложение по данной работе «Способ выявления маркера цитомегаловирусного поражения ЦНС у новорожденных детей» № 000 от 28.03.05.; опубликованы методические рекомендации «Современные методы диагностики и профилактики осложнений цитомегаловирусного инфицирования у плода и новорожденного».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 отечественных и 113 иностранных авторов. Текст изложен на 140 страницах, иллюстрирован 13 таблицами и 27 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты данных анамнеза, клинического обследования, инструментальной, патоморфологической и лабораторной диагностики у 174 пар (новорожденных и их матерей) во время пребывания последних в Городском клиническом роддоме и больнице для новорожденных №1 г. Астрахани с последующей комплексной динамической оценкой основных показателей, характеризующих соматическое и психоневрологическое развитие детей на протяжении 1-го года жизни при патронаже и обращении в городские детские поликлиники.
В соответствии с целью и задачами исследования выделены 3 группы наблюдения:
1. Дети с ГИЭ, внутриутробно инфицированные ЦМВ (73 чел.).
2. Дети с ГИЭ, внутриутробно не инфицированные ЦМВ (54 чел.).
3. «Условно» здоровые дети без клинических и нейровизуализационных признаков церебральной ишемии (47 чел.).
Диагноз перинатальных поражений нервной системы ставился в соответствии с Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных МЗ РФ (2000г.). Этиология возбудителя определялась на основе иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявления антител к предраннему белку цитомегаловируса методом лантанидной иммунофлюоресценции (ЛИФА), с помощью отечественных наборов и тест-систем, согласно «Методическим рекомендациям» ГК СЭН (1995), инструкциям и авторской технологии ( Г. с соавт., 1999). Преимущество использованных тест-систем - отсутствие неспецифических реакций с другими герпес-вирусами.
Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое обследование плода и плаценты: нейросонографию, допплерографию, кардиотокографию по общепринятым методикам ( В.,1995; А. с соавт.,1999,2004; Fisher W. M. et al.,1978 ). Диагностику осуществляли на ультразвуковых сканерах Aloka S 500, Schimadsu SD 500 (Япония), кардиомониторе ТЕАМ 8000 CARE (Англия).
Каждой матери и ребенку проводили общеклиническое, общехимическое, иммунологическое обследования с целью доклинической диагностики соматической и инфекционно-воспали-тельной патологии. Тщательно изучалась медицинская документация: карта беременных (форма № 000/у), истории родов (форма №98), истории развития новорожденного (форма № 000/у), истории болезни новорожденного (форма № 000/у), протоколы патологоанатомических вскрытий (форма №01,з-у), участковые формы (№ 000) городских детских поликлиник.
При обследовании матерей особое внимание уделялось выявлению соматической и гинекологической патологии, изучению акушерского анамнеза течения беременности и родов. Наблюдение за физическим, психо-эмоциональным развитием и заболеваемостью у детей осуществляли в течение первого года жизни с ежеквартальной оценкой всех изучаемых параметров и неврологического статуса. Оценка аутопсийного материала (14 детей) проводилась с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии (S-570 Scanning Electron Microscope, Hitachi). Материалом исследования явились головной мозг, сосудистые сплетения боковых желудочков и интрацеребральные сосуды.
У всех матерей изучены плаценты (окраска микропрепаратов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону).
Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием персонального компьютера IBM Pentium-4, прикладных статистических программ «описательной статистики» (Microsoft Excel for Windows, 2003). В качестве критического уровня достоверности принимали величину Р, меньшую 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных данных показал, что совместное действие патогенных факторов (гипоксии, ЦМВИ) делает мозг более уязвимым в отношении структурных повреждений. Ишемическое поражение ЦНС при сочетанной патологии характеризуется развитием более тяжелых клинических проявлений по сравнению с воздействием только гипоксии.
При сопоставлении показателей (рис.1) наличие при рождении синдрома угнетения (25,9% и 21,9%), выраженность и длительность гипертензионно-гидроцефального синдрома в последующие дни была больше у детей с сочетанной патологией (49,3% - при рождении, 54,8% - на 1-м месяце, против 11,1% и 33,3% при ГИЭ, р>0,01). Такое соотношение сохранялось на протяжении 1-го года жизни. В 13,7% при лабораторно подтвержденном ЦМВ-инфицировании неврологические симптомы были характерны для синдрома двигательных нарушений (при ГИЭ - лишь у 3,7%). В целом по группе имелось отставание в физическом развитии (низкая масса тела при рождении - 2863±0,6кг, р<0,001), пролонгированное течение адаптационного периода (от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени и характера функциональных отклонений), задержка в темпах восстановления выявленных в остром периоде неврологических расстройств.
Рис.1. Соотношение основных неврологических синдромов у детей с ГИЭ в 1 сутки
Врожденных аномалий развития, равно как и соматической патологии, специфичных для генерализованной формы ЦМВИ, ни у одного из детей не наблюдалось.
Использование нейровизуализационных (НСГ, ДГ) и морфологических методов исследования позволило расширить представление о выраженности и распространенности структурных повреждений головного мозга по сравнению с клиническими данными. У детей обеих групп преимущественно «страдал» герминальный матрикс, что согласуется с результатами других исследователей (И. С.Скворцов,2001; В. А.Цинзерлинг, В. М.Мельникова, 2002). При наличии ГИЭ в перивентрикулярной области (наружные, краевые отделы боковых желудочков) в 94,4% случаев (51чел.) определялась повышенная эхогенность паренхимы мозга. У 12 детей (22%) она сочеталась с ВЖК I ст., у 11 (20,4%) с кистами сосудистых сплетений и каудоталамической борозды (табл.1).
Таблица 1
Динамика морфологических изменений структур головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста с учетом этиологии заболевания
Патология | ГИЭ, ЦМВИ | ГИЭ | «Условно здоровые» | |||||||||||||||
РД | 3 мес | 1 год | РД | 3 мес | 1 год | РД | 3 мес | 1 год | ||||||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
ПВИ | 62 | 85 | - | - | - | - | 51 | 94 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
ВЖК I | 18 | 25 | 4 | 5,5 | - | - | 12 | 22 | 2 | 3,7 | - | - | 8 | 17 | 1 | 2,1 | - | - |
ВЖК II | 6 | 8,2 | 4 | 5,5 | - | - | 2 | 3,7 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Кисты СС | 24 | 33 | 20 | 27 | 6 | 8,2 | 11 | 20 | 9 | 17 | 4 | 7,4 | 8 | 17 | 4 | 8,5 | - | - |
ПВК | 12 | 16 | 4 | 5,5 | - | - | 4 | 7,4 | 1 | 1,8 | - | - | - | - | - | - | - | - |
Расширение МПБ | 3 | 4,1 | 28 | 38 | 16 | 22 | 1 | 1,8 | 9 | 17 | 8 | 15 | - | - | 8 | 17 | 4 | 8,5 |
Расширение САП | 1 | 1,4 | 28 | 38 | 16 | 22 | - | - | 9 | 17 | 8 | 15 | - | - | 8 | 17 | 4 | 8,5 |
Дилятация БЖМ | 4 | 5,5 | 10 | 14 | 12 | 16 | 1 | 1,8 | 4 | 7,4 | 5 | 9,2 | - | - | 2 | 4,2 | 2 | 4,2 |
Перивентрикулярные кисты имелись у 4 новорожденных, ВЖК II ст – у 2. Назначение сосудистой и метаболической терапии, согласно принятым в неонатологии стандартам ( Н. с соавт.,2005), позволило у большинства новорожденных предотвратить развитие кистозной дегенерации. Ишемические проявления, размеры, количество кист к 3-му месяцу жизни подверглись регрессу; частота обнаружения признаков гидроцефалии в виде умеренного расширения подоболочечных субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга не превышала 15%.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)