При смешанном типе патологии (ГИЭ, латентная ЦМВ-инфекция) признаки ишемического поражения мозга (84,9%) имели ту же локализацию и распространенность, но число детей с кистозной дегенерацией, субэпендимальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (I-II ст.) было больше. Регресс структурных изменений, как правило, наступал после 3-го месяца жизни. В период 6-12 месяцев у отдельных больных сохранялась кистозная дегенерация сосудистых сплетений и визуализировались мелкие одиночные кисты в каудаталамической борозде. Обратная эволюция кровоизлияний и кист более чем в 1/3 случаев сопровождалась расширением межполушарного пространства, вторичной дилатацией желудочков. Данный процесс становился максимально выраженным к 3-му месяцу жизни, но и к 12 месяцам в 21,9% случаев указанная структурная патология все еще имела место. Таким образом, при равной частоте ишемического поражения головного мозга кистозная дегенерация и признаки отсроченной гидроцефалии у детей с сочетанной патологией ЦНС встречаются чаще и регрессируют позже, чем при воздействии только острой или хронической гипоксии. Исходя из фактического материала, можно утверждать, что ЦМВИ, даже в его скрытой форме, является важным фактором риска развития вторичных структурных изменений в головном мозге при нарушениях мозгового кровообращения, возникающих у плода или новорожденного вследствие гипоксии и гипоперфузии.
Негативное воздействие латентной ЦМВ - инфекции отражается и на функционировании сосудистой системы, о чем свидетельствует возрастание индекса резистентности (IR). У неинфицированных детей с ишемическим поражением мозга он был равен при рождении 0,76±0,02 (табл.2).
Таблица 2
Показатели индекса резистентности в интракраниальных артериях головного мозга в зависимости от вида патологии (ГИЭ; ГИЭ, ЦМВИ)
Группы | Индекс резистентности (IR) | ||
РД | 3 мес | 1 год | |
Условно здоровые | 0,73±0,03 | 0,70±0,01 | 0,70±0,02 |
ГИЭ | 0,76±0,02 | 0,70±0,03 | 0,68±0,01 |
ГИЭ, ЦМВИ | 0,80±0,02 р<0,05 | 0,61±0,03 р<0,01 | 0,68±0,01 р>0,01-5 |
Примечание: «р» определялся по сравнению с данными у «условно здоровых» доношенных детей
При наличии дополнительного фактора (воздействие ЦМВ) IR достигал 0,80±0,2 (р<0,05), у условно здоровых детей соответствовал нормативным показателям (0,73±0,03).
Высокая сосудистая резистентность обусловливает низкий церебральный кровоток в зонах кровообращения, обеспечиваемого магистральными артериями головного мозга и соответственно в областях повышенной эхоплотности на НСГ. Изменения церебральной гемодинамики носят обратимый характер. Показатели сосудистой резистентности к году жизни приближаются к нормальным (рис. 2).
|
Рис.2. Динамика изменения резистентности мозговых сосудов у инфицированных и неинфицированных ЦМВ детей.
При анализе причин повышения сосудистой резистентности микроциркуляторного русла и магистральных интракраниальных артерий было обращено внимание на изменения их упруго-эластических свойств в связи с реструктуризацией коллаге-нового матрикса, обеспечивающего способность сосудистой стенки к растяжению, изменению и восстановлению просвета сосудов. В лаборатории электронной микроскопии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ (г. Москва) проведенное исследование аутопсийного материала при участии проф. С. А.Гусева показало, что изменения механо-эластических свойств (резистентности) артерий связаны со значительной морфологической перестройкой составляющих их оболочку элементов (атипичное строение, уплотнения, варикозные расширения, вздутия, гофрированность коллагеновых волокон в сочетании с накоплением аморфного компонента, идентичного эластину, (рис.4,5,6).
Нарушение каркасности, эластичности и упругости мозговых сосудов, таким образом, является одной из причин повышения их резистентности и, как следствие, снижения регионарного мозгового кровотока.
Развитию отсроченной гидроцефалии способствуют, с одной стороны, возникающие при гипоксии и инфицировании морфологические изменения мозга, ликворопродуцирующих систем, с другой - снижение эффективной ликворопродукции. Проведенные нами морфологические исследования позволяют говорить о нарушении функции эпителиальных клеток в сосудистых сплетениях головного мозга (ССГМ). При наличии у матери хронической плацентарной недостаточности во II-III триместрах у ребенка отчетливо выражены признаки морфофункциональной незрелости ССГМ: резкое отставание в развитии ворсин, микроциркуляторного русла, клеток эндотелия, наличие эмбриональной ткани, большого количества фибробластов. Следует особо подчеркнуть, что речь идет о доношенных детях. У детей, перенесших острую гипоксию, структура ССГМ соответствует гестационному возрасту.
Структурная и функциональная незрелость ССГМ обуславливает дисбаланс между продукцией и резорбцией ликвора. Накопление СМЖ проявляется в виде расширения желудочковой системы, межполушарной борозды, субарахноидального пространства. Это хорошо прослеживается при НСГ, проводимой в режиме динамического наблюдения за детьми.
Формированию гипоксии у плода способствовал ряд факторов, главными из которых, согласно полученным данным следует считать:1) соматическое состояние матери, в первую очередь, наличие экстрагенитальной патологии; 2)дисфункцию плацентарно-маточного комплекса; 3) неблагоприятное протекание беременности и родов.
У матерей, инфицированных ЦМВ (I группа), высоко достоверно (р<0,01) были представлены заболевания органов малого таза (матки-35,6%, ее придатков-43,8%), мочевыводящих путей (37%), почек (16,4%). Обращает на себя внимание частая встречаемость абортов (64,4%) и выкидышей (19,2%). В I группе она в 3 раза выше, чем во II (22,2% и 5,5% соответственно), и в 5-6 раз, чем в III (17% и 2,1%). Высок риск угрозы прерывания беременности (56,2%), развитие гестоза (54,8%), анемии (37%), фетоплацентарной недостаточности (37%). Среди матерей II и III групп эта патология встречается в 1,5-2 раза реже (табл.3).
Таблица 3
Характер осложнений периода беременности
Патология | ГРУППЫ | |||||
I группа | II группа | III группа | ||||
абс | % | абс | % | абс | % | |
Угроза прерывания беременности | 41 | 56,2 | 12 | 22,2 | 9 | 19,1 |
Гестоз | 40 | 54,8 | 18 | 33,3 | 13 | 27,6 |
ФПН | 27 | 37 | 7 | 13 | 5 | 10,6 |
Анемия | 27 | 37 | 15 | 27,8 | 10 | 21,3 |
Пиелонефрит (обострение) | 12 | 16,4 | 4 | 7,4 | 1 | 2,1 |
ОРВИ | 22 | 30,1 | 9 | 16,7 | 6 | 12,8 |
Аналогичные данные получены при морфологическом исследовании плаценты (табл.4).
Таблица 4
Результаты морфологического исследования плацент от матерей, инфицированных и неинфицированных ЦМВ
Патология | Г Р У П П А | |||||
I группа | II группа | III група | ||||
абс | % | абс | % | абс | % | |
Хориоамнионит | 22 | 30,1% | 6 | 11,1% | 2 | 4,2% |
Базальный децидуит | 19 | 26% | 6 | 11,1% | 6 | 12,7% |
Васкулит | 19 | 26% | 2 | 3,7% | 3 | 6,4% |
Виллузит | 20 | 27,4% | 2 | 3,7% | - | - |
Кальцинаты | 41 | 56,1 | 16 | 29,6% | 12 | 25,5% |
Снижение васкуляризации | 22 | 30,1% | 7 | 13% | 4 | 8,5% |
Полнокровие сосудов | 4 | 5,4% | - | - | - | - |
Гипоплазия плаценты | 6 | 8,2% | 2 | 3,7% | - | - |
Преждевременное созревание плаценты | 4 | 5,4% | 1 | 1,8% | - | - |
Фиброз ворсин | 8 | 10,9% | 2 | 3,7% | 1 | 2,1% |
Жировое перерождение плаценты | 1 | 1,4% | - | - | - | - |
При верифицированном ЦМВ - инфицировании структурные изменения в ней встречались чаще и отличались полиморфизмом. В межворсинчатом пространстве и в сосудах можно было наблюдать все фазы воспаления (альтеративную, экссудативную, пролиферативную). Признаки гнойного расплавления тканей или абсцедирования отсутствовали. Наиболее типичными находками были хориоамнионит (30,1%), виллузит (27,4%), базальный децидуит, васкулит (по 26%), снижение васкуляризации последа (30,1%). Более чем у половины матерей (56%) в базальной пластинке, строме ворсин, межворсинчатом пространстве плацент определялись кальцинаты различной величины, располагающиеся в стенке и просвете сосудов, что является косвенным свидетельством ЦМВ персистировании в организме матери. Обнаруженные нами морфологические изменения прямо или косвенно указывают на то, что плацента является основным источником внутриутробного инфицирования. Признаки восходящего и гематогенного пути проникновения инфекции регистрировались во всех плацентах, подвергнутых исследованию.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)