Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследований, четырех глав собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 162 страницах. Указатель использованной литературы включает 202 отечественных и 152 зарубежных источника. В работе представлены 24 таблиц и 12 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость.
В первой главе (обзоре литературе) приведена краткая историческая справка о методах и препаратах, наиболее широко используемых для обезболивания в комбустиологии. С современной точки зрения проведен сравнительный анализ применяемых анестетиков, показаны их достоинства и недостатки. Отмечены опасности использования ингаляционных средств для наркоза и мышечных релаксантов, применительно к пациентам с термической травмой, необходимость сохранения самостоятельного дыхания у больных во время оперативных вмешательств по поводу восстановления утраченного кожного покрова.
Показано преимущество применения препаратов для внутривенной анестезии, имеющих короткую продолжительность действия, что облегчает управление анестезией, предотвращает передозировку и сводит к минимуму риск побочных эффектов, связанных с интубацией трахеи у ожоговых пациентов.
Дается клинико-фармакологическая характеристика гипнотического препарата – пропофола. Отмечены рациональность его сочетания с ненаркотическим анальгетиком кетамином и отказ от применения наркотических анальгетиков у ожоговых больных, целесообразность использования местных анестетиков для потенцирования действия препаратов при общем наркозе у пациентов хирургического профиля. С учетом положительных и отрицательных свойств пропофола отмечена необходимость разработки методов обезболивания, позволяющих при его использовании сохранять самостоятельное дыхание при операциях аутодермопластики, не требующих обязательной миорелаксации.
Во второй главе представлена общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
Работа выполнена на базе Российского ожогового центра ФГУ "ННИИТО Росздрава". В основу ее положены клинические наблюдения за 145 больными с ожогами, оперированными в стационаре под внутривенной анестезией на основе пропофола. Все больные были разделены на три группы. Пропофоловая анестезия в сочетании с фентанилом (группа ПФ) применена у 35 пациентов. Возраст больных в этой группе был от 20 до 65 лет (37,7±2,5 года). Продолжительность операции аутодермопластики у них составила 63±3 минуты. В группу пострадавших, оперированных под пропофоловым наркозом с кетамином (ПК), вошли 44 пациента. Возраст больных − от 16 до 55 лет (39,5±1,9 года.), длительность анестезии − 59±3 минуты. Под пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезией (ПКЛ) оперированы 66 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (44,4±2,1 года). Продолжительность операции аутодермопластики в этой группе составила 59,7±2,5 минуты.
Указанные группы больных были сопоставимы по возрасту, характеру повреждения и продолжительности оперативного вмешательства. Подавляющее большинство пациентов составили лица мужского пола. Пострадавшие, включенные в исследование, по классификации МНОАР были отнесены к II − III степени риска.
Премедикация при всех методиках анестезии носила стандартный характер и заключалась во внутримышечном или подкожном введении 1,0 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата (0,012-0,015 мг/кг) за 30-40 минут до операции.
Индукция в пропофол-фентаниловый (ПФ) наркоз заключается в последовательном внутривенном введении 0,1 мг фентанила и 200 мг пропофола до наступления у пациента наркотического сна. Скорость введения пропофола - 0,5 мг/сек. Затем начинается капельная инфузия смеси, состоящая из 200 мг пропофола и 0,1 мг фентанила в 100 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Введение указанных препаратов осуществляли через тройник, который позволял при необходимости осуществлять дополнительную инфузионную терапию. Скорость инфузии регулировали в соответствии с клиническими признаками анестезии (цветом кожных покровов, характером роговичного рефлекса, двигательными реакциями, динамикой артериального давления, частотой пульса, частотой дыхания). Недостаточность анестезии компенсировали увеличением темпа инфузии. На всем протяжении оперативного вмешательства проводили подачу кислорода 5 л/мин через воздуховод или маску наркозного аппарата. При угнетении самостоятельного дыхания (снижении ЧД до 12 в минуту, десатурации до 92%, и повышении EtCO2 более 5,8%) осуществляли вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. Инфузию смеси анестетиков прекращали за 2-3 минуты до окончания операции. Восстановление психомоторных функций начиналось с открытия глаз через 5,8±0,6 минуты; четкий ответ на вопрос фиксировали в среднем через 12±1 минуту после отключения смеси препаратов. Расход препаратов составил: индукция пропофола − 2,8±0,2 мг/кг; поддержание анестезии − 5,8±0,2 мг/кг/ч, общая доза – 8,5±0,4 мг/кг/ч; индукция фентанила − 1,3±0,1 мкг/кг, поддержание наркоза – 2,8±0,1 мкг/кг/ч, общий расход – 4,4±0,2 мкг/кг/ч.
Пропофол-кетаминовый наркоз. На фоне внутривенного капельного введения 200 мг пропофола на 100 мл 0,9 %-ного р-ра NaCl индукцию осуществляли медленным («титрующим») последовательным введением 100 мг пропофола и 100 мг кетамина. С целью профилактики угнетения дыхания все препараты следует вводить медленно, до необходимого эффекта (пропофол − 0,5 мг/сек). Параллельно через тройник с помощью инфузионного насоса начинали подачу кетамина со скоростью (2 мг/кг/час). После вводного наркоза при необходимости устанавливали ротовой воздуховод с подачей кислорода 5 л/мин. Скорость введения препаратов осуществляли с учетом этапа операции и его травматичности, а также клинических критериев (характера дыхания, мимических реакций), не дожидаясь появления явных признаков недостаточности анестезии (двигательных реакций, повышения АД, увеличения ЧСС). При снижении SpO2 до 92% начинали вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата с подачей воздушно-кислородной смеси. Инфузию препаратов в этой группе прекращали за 5-7 минут до окончания операции. Открывание глаз пациентов фиксировалось через 4,2±0,6 минуты, а время четкого ответа на вопрос − через 25±2 минуты с момента окончания инфузии. Расход препаратов составил: индукция пропофола − 1,6±0,1 мг/кг; поддержание анестезии − 4,5±0,2 мг/кг/ч, общая доза – 6,3±0,3 мг/кг/ч; индукция кетамина − 1,5±0,06 мг/кг, поддержание – 3,3±0,2 мг/кг/ч, общий расход – 5,±0,3 мг/кг/ч.
Методика пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии (патент РФ С., П. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием» № 2198692 от 20.02.03). На фоне внутривенного введения смеси 200 мг пропофола с 200 мг лидокаина на 100 мл 0,9 %-ного р-ра NaCl начинали вводный наркоз с последовательного очень медленного введения 80 мг лидокаина, 50 мг кетамина и 100 мг пропофола (0,5 мг/сек) до наступления наркотического сна. На этом этапе при необходимости пациентам обеспечивали подачу кислорода со скоростью 5 л/мин через воздуховод. Параллельно подключали через тройник инфузионной насос для введения кетамина со скоростью 1,5 мг/кг/час (скорость регулировали в зависимости от клинического течения наркоза и травматичности этапа операции − увеличивали на этапе взятия расщепленных трансплантатов и уменьшали в момент их наложения на гранулирующие раны). Критерием адекватности анестезии служили: сухие кожные покровы бледно-розового цвета; влажные и блестящие склеры глазных яблок; отсутствие двигательных реакций; отсутствие подъема артериального давления и частоты сердечных сокращений. Спонтанное дыхание без выраженного угнетения и стабильность гемодинамики являлись надежными признаками адекватности обезболивания. Причем, при этой методике наркоза признаки неадекватности анестезии в виде учащения дыхания, изменения его глубины и появления движений мимической мускулатуры опережали гемодинамические отклонения (увеличение уровня АД, учащение ЧСС), что и определяло необходимость ускорения темпа инфузии. Наоборот, выраженное снижение АД, уменьшение ЧД считали признаками глубокого наркоза, при этом скорость инфузии уменьшали или вливания временно прекращали. При уменьшении ЧД до 12 в мин и десатурации до 92%, нарастании гиперкапнии (EtCO2 более 5,8%) больным проводили вспомогательную ИВЛ через маску дыхательного аппарата. Инфузию лекарственных препаратов прекращали в момент наложения повязок, и через 3,9±0,2 минуты пациенты открывали глаза, через 10±1 минута они могли адекватно ответить на вопросы. Расход препаратов в этой группе: пропофол при индукции − 0,85±0,03 мг/кг, поддержании анестезии − 3,5±0,15 мг/кг/ч, (общая доза − 4,3±0,1 мг/кг/ч); кетамин при индукции − 0,7±0,01 мг/кг, поддержании анестезии − 2±0,1 мг/кг/ч (общий расход − 2,6±0,1 мг/кг/ч); лидокаин при индукции − 1,1±0,02 мг/кг, поддержании анестезии − 3,0±0,1 мг/кг/ч (общая доза − 4,1±0,1 мг/кг/ч).
В соответствии с поставленными задачами проведены клинические лабораторные и инструментальные исследования в динамике при каждом виде анестезиологического пособия. Выделены следующие этапы: I − исходный (до наркоза); II − после вводного наркоза; III − начало операции; IV − середина операции; V − конец операции. При исследовании кислотно-основного равновесия IV-V этапы были объединены.
В послеоперационном периоде определяли время восстановления психомоторных функций после окончания анестезии с помощью комплекса простых тестов (формально ясного сознания – открывания глаз по просьбе анестезиолога, интелектуально-речевой деятельности – четкого ответа на вопрос о домашнем адресе и дате рождения).
Контроль дыхания и газообмена − показателей FiO2 (%), EtCO2 (%), ДО (мл), МОД (л) на этапах анестезии и операции осуществляли через маску или носовой адаптер при помощи микропроцессорного прибора «Capnomac Ultima» фирмы «Datex» (Финляндия). Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2) и частоты пульса использовали метод пульсоксиметрии.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)