Анализ осложнений подтвердил отсутствие существенного воздействия на гемодинамику пациентов с термической травмой всех трех методик наркоза. Выраженной гипотонии (с АДс ниже 80 мм рт. ст.) не отмечено ни у одного пациента. В группе ПФ снижения АДс до 90 мм рт. ст. наблюдали в 8,5% случаев, в группе ПК − в 6,8%, а при ПКЛ анестезии − в 6%. В группах с использованием кетамина были зафиксированы гипертонические реакции (АДс выше 160 мм рт. ст.): в группе ПК − в 9% случаев, в группе ПКЛ анестезии − 7,5%. Гипертензионная реакция была, по-видимому, связана с относительно большей дозой кетамина и купировалась дополнительным введением пропофола. Методика с включением в схему анестезии местного анестетика лидокаина обеспечила меньшую частоту таких реакций по сравнению с группой анестезии ПК, видимо, в связи с меньшей суммарной дозой кетамина, необходимой для проведения наркоза. Количество случаев интраоперационной гипотонии в группах ПК и ПКЛ также оказалось достоверно ниже по сравнению с группой, в которой использован фентанил, что подтверждает «стабилизирующий» эффект кетамина при пропофоловой анестезии.
При анализе показателей центральной гемодинамики достоверных отличий между всеми исследованными группами пациентов не отмечено. Показатели производительности сердца за один цикл – УО и УИ − оставались на нижней границе нормы (59-60 мл и 33-36 мл/м2). Достоверных изменений при внутригрупповом сравнении (критерий Вилкоксона) не отмечено. Компенсация возросших метаболических потребностей у ожоговых пациентов происходит не за счет увеличения объема выбрасываемой крови за один цикл, а за счет учащения сердечных сокращений [ Ф., 1990]. Статистически значимых изменений МОК и СИ между показателями анализируемых групп также не выявили. Наблюдали их постепенное снижение на 5-17,5%, что связано с уменьшением ЧСС к середине и концу операции. При включении в схему обезболивания местного анестетика лидокаина изменения МОК и СИ после вводного наркоза были минимальными (2,9%) и достоверно уменьшались только к середине оперативного вмешательства (14,1%), что связано с более плавным урежением ЧСС в группах ПФ и ПК анестезии.
Хотя некоторые авторы [ В.,1998; З.,1998; Coates D. P., 1987] при обезболивании на основе пропофола отмечают снижение ОПСС, мы (как и Н. Ф. Кузнецов, 2006) в своих исследованиях не обнаружили его уменьшения ни при одной методике. Показатели ОПСС повышались на 11,1-17,9%, но не выходили за пределы нормальных значений и статистически не различались по ПФ, ПК, ПКЛ группам. Незначительное повышение данного показателя косвенно свидетельствовало об отсутствии существенной вазоконстрикции и адекватности анестезиологического пособия.
В пятой главе представлены результаты изучения биоэлектрической функции сердца во время свободной кожной пластики при пропофол-фентаниловом (35 пациентов) и пропофол-кетаминовом (33 пострадавших) и пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии (33 больных).
Проведенные исследования подтвердили отсутствие влияния предложенных методик анестезии на основе пропофола на биоэлектрическую активность миокарда у пациентов с ожогами. При анализе биоэлектрической активности сердца существенной динамики в показателях P, PQ и QRS по сравнению с исходными данными не отмечено. Достоверное увеличение интервала QRST к середине и по окончании операции составило 0,02-0,03 с (6,4-10,3%). Изменения СП носили однонаправленный характер, снижаясь на этапе взятия трансплантатов и в ходе операции на 6,8-11%. Удлинение интервала QRST, снижение систолического показателя и интервала R-R не носили самостоятельного значения и отражали замедление сердечного ритма в ходе операции. Статистически достоверных отличий между показателями больных трех групп не было. Таким образом, все методики анестезии на основе пропофола оказывали минимальное воздействие на биоэлектрическую функцию сердца. При их применении не возникали угрожающие ритмы, что делает их безопасными для пациентов с термической травмой.
В шестой главе отражена динамика изменений содержания ионов калия, натрия, кальция и хлора у 29 пациентов группы ПФ, у 20 пострадавших группы ПК и у 18 больных группы ПКЛ. Изучение электролитного состава по содержанию основных элементов в ходе операции выявило схожие изменения у пациентов при всех трех видах обезболивания. Исходные значения уровня калия в крови у подавляющего числа пациентов в трех группах были на нижней границе нормальных значений, что характерно для ожоговых пациентов в стадии септикотоксемии. К концу оперативного вмешательства отмечено некоторое снижение уровня К+ от исходных значений на 6,2% − при ПФ наркозе, на 4,6-7,2% − при ПК и на 7,4-9,4% − при ПКЛ. Клинического значения это понижение уровня ионов калия не имело, не было опасным для жизни, специальная коррекция не требовалась. Изменений показателей ионов натрия, кальция и хлора, а также глюкозы крови в ходе операции мы не отмечали.
Седьмая глава посвящена ошибкам, опасностям и осложнениям пропофол-фентаниловой, пропофол-кетаминовой и пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии.
Сравнительный анализ опасностей и осложнений во время обезболивания пропофолом показал, что большинство из них были связаны с депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем на этапе вводной анестезии. Частота развития клинически значимой депрессии дыхания, потребовавшей проведения вспомогательной вентиляции легких и ингаляции кислорода, отражена в таблице 1.
Таблица 1
Респираторная депрессия на этапах индукции и поддержания анестезии у пациентов с ожогами при различных методиках наркоза пропофолом
Методика анестезии | Вводный наркоз | Поддержание анестезии | ||
Респираторная депрессия | ||||
число случаев | % | число случаев | % | |
Пропофол-фентанил (n=35) | 22 | 62,8 | 14 | 40 |
Пропофол-кетамин (n=44) | 5 | 11,3 | 4 | 10,5 |
Пропофол-кетамин-лидокаин (n=66) | 5 | 8,3 | 3 | 5 |
Как видно из таблицы, индукция пропофолом в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом приводит к клинически значимому угнетению дыхания в 62,8% случаев. Более того, по ходу оперативного вмешательства в 40% наблюдений требовалась активная респираторная поддержка. Полученные нами данные совпадают с результатами, описанными в литературе [Maркин С. М., 1994; М., 1995; Э., 1996; В., 1998; Ф., 2006; Grounds R. M., 1985; Riegler R., 1987; Hannallah R. S., 1991]. При замене фентанила на кетамин количество случаев несостоятельности внешнего дыхания заметно снизилось, составляя 11,3% на этапе вводного наркоза, и 10,5% в ходе анестезии. Видимо, это связано с уменьшением необходимой дозы пропофола и меньшим его влиянием на дыхательный центр. Включение в схему обезболивания местного анестетика лидокаина привело к усилению анальгетической способности всех компонентов анестезии со снижением их дозировок и соответственно к уменьшению эпизодов апноэ до 8,3% (вводный этап) и 5% (этап поддержания анестезии). Эти изменения носили статистически достоверный характер. Следует отметить, что эти нарушения дыхания носили кратковременный характер, легко корригировались при необходимости вспомогательной ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания (от 1 до 3 минут).
Помимо угнетающего действия на деятельность дыхательного центра больных, почти все средства для наркоза оказывают влияние на гемодинамику при анестезиологическом пособии. Известно, что подавляющее большинство пациентов с термической травмой имеют гипердинамический тип кровообращения, который наблюдается во все периоды ожоговой болезни как следствие повышенного основного обмена. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению пропофола, соответствует тяжести состояния ожоговых больных и их гемодинамическому статусу [ Л., 1999]. Рассматривая ожоговых больных как пациентов с низкими гемодинамическими резервами, мы в начале использования пропофола несколько опасались возможных явлений декомпенсации кровообращения. В литературе описан клинически значимый его недостаток, особенно при сочетании с опиоидными анальгетиками, в частности, − с фентанилом. Это выраженный ваготропный эффект, проявляющийся стойкой тенденцией к замедлению ритма сердца при менее выраженной тенденции к гипотензии. По нашему мнению, это актуально для пациентов с общехирургической патологией и в случаях применения препарата в значительных дозах. Свойственный ожоговым больным гипердинамический тип кровообращения с тахикардией и частыми гипертензионными реакциями, явлениями мощной исходной симпатикотонией, делает анестезию с применением пропофола достаточно безопасной в гемодинамическом плане. Титрующая методика введения в наркоз и капельная инфузия пропофола в ходе анестезии максимально стабилизировали гемодинамику пациентов.
Гипотензия – это существенное (более 25%) снижение уровня артериального давления от исходного значения в ходе анестезиологического пособия. По мнению В. А. Гологорского (1994), при оценке развивающегося осложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на относительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уровнем. Так как большинство ожоговых больных имели гипердинамический тип кровообращения, мы считали гипотензией снижение систолического АД до 90 мм. рт. ст., а гипертензией − уровень его повышения до 160 мм. рт. ст. и более. Частота отклонений от показателей, условно принятых нормальными (100-150 мм. рт. ст.) по всем группам пациентов, отражена в таблице 2.
Таблица 2
Частота случаев гипотензивных и гипертензивных реакций при наркозе на основе пропофола у обожженных больных
Методика анестезии | Гипотензия, АДс=90 мм рт. ст. | Гипертензия, АДс≥160 мм рт. ст. | ||
число случаев | % | число случаев | % | |
Пропофол-фентанил (n=35) | 3 | 8,5 | − | − |
Пропофол-кетамин (n=44) | 3 | 6,8 | 4 | 9 |
Пропофол-кетамин-лидокаин (n=66) | 4 | 6 | 5 | 7,5 |
Как видно из таблицы, снижение артериального давления чаше в группе пациентов с ожогами наблюдали при наркозе пропофолом с фентанилом, что было, по-видимому, обусловлено относительно большой дозой пропофола, необходимой для индукции и поддержания анестезии. Замена фентанила более мощным анальгетиком кетамином, имевшим самостоятельное симпатотоническое свойство, позволило снизить эпизоды гипотонии до 6,8% случаев. Это подтверждает свойство кетамина в сочетании с пропофолом обеспечивать гемодинамическую стабильность [ А., 1994; Л., 1996; Г., 1996]. Добавление в качестве центрального анальгетика местного анестетика лидокаина усиливало эффект используемых препаратов и обеспечило снижение частоты гипотонии до 6%. Полученные результаты подтверждают мнение о дозозависимом влиянии пропофола на гемодинамику пациентов. Медленное введение препаратов при индукции в наркоз (в течение 1,5-2 минут) и поддержании анестезии во многом предотвратило клинически значимые эпизоды гипотонии. Использование лидокаина в схеме анестезии и отказ от фентанила позволили оптимизировать применение пропофола у ожоговых пациентов.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)