Эпизодов гипертензионных реакций в группе с применением опиоидного анальгетика фентанила не отмечено ни у одного пациента. При включении в схему анестезии кетамина наблюдали превышение верхней границы АД (160 мм рт. ст.) в 9% случаев, что связано со стимулирующим действием кетамина в отношении интраоперационной гемодинамики при относительно большой примененной дозе. Использование для углубления анестезии местного анестетика лидокаина обеспечило снижение частоты случаев гипертензии до 7,5% (5 наблюдений).
При применении в качестве основного анестетика пропофола были зарегистрированы и другие реакции. Так, при обезболивании пропофол-кетамином в 22,7% случаев (10 человек) и пропофол-кетамин-лидокаином в 13,6% (9 человек) наблюдали повышение тонуса мышц верхних конечностей и плечевого пояса, что потребовало углубление анестезии путем введения 50 мг пропофола или 10 мг реланиума (в 1 наблюдении). Мы не считали это осложнением анестезии, но методика с включением в схему обезболивания лидокаина обеспечила более приемлемые условия для работы хирургов, несмотря на сохраненный в ряде случаев мышечный тонус пациентов.
Случаев тошноты или рвоты в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. У всех пациентов имела место амнезия в течение всего периода оперативного вмешательства. После просыпания 6 пациентов (13,6%) из группы обезболивания пропофол-кетамином и 3 (4,5%) из группы с включением в схему анестезии лидокаина были дезориентированы в месте и пространстве, что продолжалось до полного восстановления сознания. Психомоторное возбуждение, потребовавшее введения транквилизатора бензодиазепинового ряда (реланиума), наблюдали у 2 пациентов (4,5%) после пропофол-кетаминовой анестезии и у 13 пациентов (29,5% от общего числа) этой группы отмечали случаи замедленного пробуждения − адекватный ответ на вопрос был получен только на 35-й минуте от момента прекращения инфузии смеси препаратов. Это было связано с относительно большой дозой кетамина, потребовавшейся для наркоза. У 3 человек (8,5%) из группы "пропофол-фентанил" максимальное время пробуждения составило 20-22 минуты. В группе "пропофол-кетамин-лидокаин" случаи просыпания на 20-22-й минуте фиксировали лишь у 3 пострадавших, что составило 4,5% от всех пациентов этой группы.
Анализ расхода препаратов при выполнении анестезиологического пособия показал, что методика анестезии на основе сочетания пропофола с кетамином позволила снизить общий расход пропофола на 25,9%, а добавление местного анестетика лидокаина привело к достоверному снижению дозы пропофола на 49,8%, (p < 0,001), по сравнению с ПФ наркозом.
Проанализировав наблюдаемые во время проведения анестезиологического пособия осложнения и ошибки, мы не рекомендуем применение пропофола в сочетании с фентанилом для обеспечения анестезиологического пособия у пациентов с термической травмой при условии сохранения спонтанного дыхания. Методики обезболивания на основе пропофола в сочетании с кетамином у ожоговых больных с сохраненным спонтанным дыханием могут применяться в клинической практике, так как они способны защитить пациентов от хирургической агрессии. Мы отдаем предпочтение методике с дополнительным включением в схему анестезии лидокаина, так как она сопровождается меньшим числом осложнений и обеспечивает оптимальные условия для хирургов во время операции и имеет более гладкий послеоперационный период.
Показания и противопоказания для обезболивания пропофолом с использованием кетамина и кетамина и лидокаина схожи.
ВЫВОДЫ
1. Разработанная методика внутривенного пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях аутодермопластики у больных с ожогами с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической функции сердца, уровня электролитов и глюкозы.
2. При сравнении трех вариантов обезболивания выявлено, что сочетание пропофола с фентанилом не показано при условии сохранения самостоятельного дыхания в связи с выраженным действием на респираторную функцию; замена его на кетамин позволяет добиться адекватной аналгезии без существенного влияния на дыхательный центр.
3. Сочетанное применение пропофола, кетамина и лидокаина при медленном капельном введении в предложенных нами дозировках оказывает стабилизирующее действие на периферическую гемодинамику.
4. Вариант наркоза с включением лидокаина сопровождается меньшим числом респираторных осложнений (8,3%), отсутствием психомоторного возбуждения в послеоперационном периоде, более быстром восстановлением психических функций по сравнению с пропофол-кетаминовой анестезией.
5. Методы анестезии на основе пропофола не показаны при выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы на фоне некорригированных волемических и метаболических расстройств.
6. Методика анестезии на основе сочетания пропофола с кетамином позволила сократить общий расход пропофола на 25,9% по сравнению с пропофол-фентаниловым наркозом, а добавление местного анестетика лидокаина привело к достоверному снижению дозы пропофола на 49,8% и затрат на обезболивание.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В премедикацию перед индукцией пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза необходимо включать антихолинергические препараты для профилактики возникновения возможных ваготропных реакций (брадикардии, слюнотечения и т. д.).
2. Следует обеспечить адекватный потребностям венозный доступ для одновременного введения препаратов и проведения инфузионно-трансфузионной терапии во время операции.
3. Для уменьшения осложнений во время вводной анестезии рекомендуется до появления клинических признаков анестезии последовательное медленное введение препаратов (пропофол − 0,5 мг/сек).
4. Поддержание анестезии оптимально осуществлять капельно смесью 200 мг пропофола с 100 мг лидокаина на 100 мл 0,9% р-ра NaCl (3 мг/кг/час по пропофолу); через тройник с помощью инфузионного насоса проводится подача кетамина с минимальной скоростью 1,5 мг/кг/час. При появлении признаков неадекватности наркоза и в момент нанесения пациенту максимальной хирургической травмы углубление анестезии возможно дополнительным болюсным введением пропофола (25-50 мг) или ускорением инфузии смеси пропофола и лидокаина по клинике наркоза.
5. Тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола с сохраненным самостоятельным дыханием необходимо проводить в условиях обязательного мониторного наблюдения за параметрами дыхания, газообмена, гемодинамики.
6. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
7. Спонтанное дыхание во время анестезии пропофолом должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Тотальная внутривенная анестезия без наркотических анальгетиков с сохраненным спонтанным дыханием у больных при травматолого-отропедических операциях / В. А. Беляков, Г. А. Максимов, М. С. Акулов, А. П. Фролов // Материалы 5-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 25-28 июня 1996, т.1. - С. 42.
2. Фролов, А. П. О возможности профилактики осложнений, связанных с использованием мышечных релаксантов при производстве интубации трахеи / В. А. Беляков, М. С. Акулов, А. П. Фролов // Настоящее и будущее в анестезиологии и реаниматологии: Материалы науч.-практ. конф. − СПб.: Terra Medica. Приложение 1, 1997. − С. 19-20.
3. Фролов, А. П. Перспективы применения тотальной внутривенной анестезии без применения наркотических анальгетиков при травматолого-ортопедических операциях у больных с сохраненным спонтанным дыханием / В. А. Беляков, М. С. Акулов, А. П. Фролов // Настоящее и будущее в анестезиологии и реаниматологии: Материалы науч.-практ. конф. − СПб.: Terra Medica. Приложение 1, 1997. − С. 18-19.
4. Внутривенная тотальная анестезия без использования наркотических анальгетиков при операциях аутодермопластики у больных с острой термической травмой / А. П. Фролов, С. В. Евстигнеев, А. В. Чашина, А. Л. Борисевич // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф. с междунар. участием «Человек и травма». - Н. Новгород, 2001.- Ч. 2: Термическая травма. - С. 62-63.
5. Фролов, А. П. Варианты общей анестезии с использованием пропофола при оперативном лечении обожженных / А. П. Фролов // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвящ. 70-летию НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. – СПб., 2002. - С. 161-162.
6. Фролов, А. П. Пропофол-кетамин-лидокаиновый наркоз со спонтанным дыханием у пациентов с ожоговой патологией / А. П. Фролов // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф, посвящ. 70-летию НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. – СПб., 2002. - С. 160-161.
7. Фролов, А. П. Диприван–лидокаин–кетаминовый наркоз с сохранением спонтанного дыхания у пациентов с термической травмой / М. С. Акулов, А. П. Фролов // Нижегород. мед. журн. - 2004. – Прил. «Комбустиология». - С. 126-128.
8. Фролов, А. П. Улучшенная методика пропофоловой анестезии у пострадавших с ожогами / А. П. Фролов // Нижегород. мед. журн. – 2006. – Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". – С. 321-325.
9. Фролов, А. П. Функция внешнего дыхания и время восстановления психических функций при анестезии пропофолом у пациентов с ожоговой травмой / А. П. Фролов // Нижегород. мед. журн. – 2006. – Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". – С. 191-194.
10. Фролов, А. П. Пропофол-кетамин-лидокаиновый наркоз при операции аутодермопластики у пациента с ожоговой травмой / А. П. Фролов // Нижегород. мед. журн. -2007. - № 2. - С. 104-107.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
Пат. 2198692 РФ, МПК А 61 М 21/00. Способ внутривенного общего обезболивания при оперативном лечении травм / М. С. Акулов, А. П. Фролов (РФ). - № 000/14; Заявлено 27.03.2001; Опубл. 20.02.03.Бюл. №5.
Подписано к печати Объем – 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)