О динамике газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС) оперированных под внутривенной анестезией с использованием пропофола судили по результатам исследования на аппарате Rapidlab М-850 фирмы "CIBA-CORNING" (Англия) артериальной крови, которую получали путем одномоментной пункции бедренной или подмышечной артерии. Определяли показатели: интегрирующий КОС − pH ист (ед./1), а также респираторные − pCO2 (мм рт. ст.), pO2 (мм рт. ст.) и метаболические − HCO3 std (ммоль/л), BE (ммоль/л) составляющие.
У пациентов с интактными кожными покровами на передней поверхности грудной стенки для оценки биоэлектрической активности сердца использовали грудные двухполюсные отведения по Небу. Электрокардиограмму регистрировали с помощью аппарата ЭК1Т-03М2. Изучали изменения проводимости (продолжительность зубца Р, комплекса QRS, интервалов P-Q, Q-T, R-R). Рассчитывали систолический показатель в процентах по формуле: СП=Q-T / R-R*100 .
Периферическую гемодинамику исследовали с помощью следящих мониторов «Lonmaer М010» (Германия), «Nihon Kohgen BSM-2301k» (Германия) и «CARDIOCAP II» Datex (Финляндия), путем регистрации ЧСС, систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления. Среднее АД (мм рт. ст.) рассчитывали по формуле Хиккема: АДср =АДд+1/3(ПД), где ПД (мм рт. ст.) – пульсовое давление (разница между АДс и АДд), индекс двойного произведения (ДП): ДП (у. е.)=АДс×ЧСС/100.
Показатели центральной гемодинамики определяли расчетным методом Старра (1954) в модификации И. Б. Заболотских (1998). Рассчитывали показатели ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ), а также по формуле Пуазейля − общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
Содержание калия, натрия, кальция и хлора в плазме крови изучали, используя ионоселективный электрод “BEKMAN”, а также анализатор КЩС и электролитов М-850 фирмы «CIBA-CORNING» (Англия), глюкозы крови − унифицированным глюкозооксидазным методом при помощи анализаторов «Эксан-1», Super GL ambulance (Германия).
Все цифровые показатели обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon; в случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. При анализе отличий значений признаков между группами использовали критерий Mann-Whitney. Результаты представлены в виде средних арифметических величин выборочной совокупности (M) с указанием ошибки средней (m), а также значений вероятности различия. Отличия считали статистически значимыми при p<0,05.
Третья глава посвящена изменениям функции внешнего дыхания и кислотно-основного равновесия при наркозе с использованием пропофола у больных с термической травмой во время аутодермопластики с сохраненным спонтанным дыханием. Функция внешнего дыхания и газообмен исследованы у 24 больных при ПФ анестезии, у 38 − при ПК, у 44 пациентов при ПКЛ наркозе.
Проведенный сравнительный анализ изменений функции внешнего дыхания при анестезии у ожоговых больных подтвердил депрессивное действие пропофола на самостоятельное дыхание не только во время индукции, но и при поддержании наркоза. При комбинации пропофола с фентанилом происходит наиболее выраженное снижение показателей дыхательного объема (ДО) − на 28,3%, что связано с относительно значительными дозами препаратов, необходимыми для индукции в наркоз. При этом происходит замедление частоты дыхания (ЧД) на 16,7% (до 15±0,6 в минуту), в связи с прямым угнетающим действием фентанила на дыхательный центр и увеличением порога его возбудимости. ПФ наркоз сопровождался существенным снижением минутного объема дыхания − на 31,3-32,5% (с 8 до 5,4-5,5 л/мин), клинически значимым падением SpO2 после вводного наркоза (до 89%), в ходе операции (92-93%) и некоторой задержкой выведения углекислоты (рост ее на 22,5% − до 5,4 об%). Высокая частота развития респираторной несостоятельности при проведении индукции в анестезию (62,8%) и в ходе наркоза (40%) обуславливает необходимость адекватной дыхательной поддержки пациентов при этом виде обезболивания.
При межгрупповом статистическом анализе достоверных отличий ДО не выявлено. Однако, несмотря на уменьшение ДО на 15-20% от исходного значения в группах больных с применением кетамина (ПК и ПКЛ), выраженного снижения МОД не происходило по причине увеличения ЧД в среднем на 11,1-15,7%. Отсутствие гиповентиляции подтверждается стабильностью показателей EtCO2 (4,4-4,6%) и SpO2 (95-96%). Частота случаев недостаточности дыхания у пациентов снижается до 11,3% при вводном наркозе, до 10,5% − при поддержании анестезии в группе ПК наркоза и до 8,3 и 5% − в группе ПКЛ наркоза соответственно.
Дополнительно было изучено кислотно-основное состояние в пробах артериальной крови в качестве одного из показателей гомеостаза у 18 больных при ПФ, у 14 − при ПК и у 13 − при ПКЛ анестезии.
Выраженное депрессивное влияние на дыхание ПФ наркоза подтверждено данными КОС. Так, pO2 снижался после проведения вводного наркоза на 24,2% до 65,8±2,7 мм рт. ст и оставался на низких цифрах в ходе операции (68,8±2,8 мм рт. ст.). Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений подтверждается также некоторым увеличением (до 44,1±1 мм рт. ст.) парциального давления углекислоты (pCO2) При замене наркотического аналгетика на кетамин показатели pO2 оставались на цифрах 75-83±3 мм рт. ст. в группе ПК и 77-84±3 мм рт. ст. − в группе ПКЛ соответственно. Отсутствие гиповентиляции в этих группах подтверждается стабильностью показателей pCO2 (36,8-40,1 мм рт. ст.), которые не выходили за пределы физиологической нормы. Статистический анализ показателей EtCO2 и SO2 не выявил различий при ПК и ПКЛ анестезии.
Полученные результаты не противоречат данным литературы [Riegler R., 1987; Aun C. S.T., 1994; Peacock J. E., 1998]; авторы сообщают о том, что число случаев апноэ при болюсном введении пропофола в сочетании с наркотическим анальгетиком во время индукции может достигать 60-85%. Кратковременная вентиляция легких через маску дыхательного аппарата на этом этапе позволяет быстро справиться с этим нежелательным эффектом пропофоловой анестезии и избежать последующей гипоксии.
По результатам изучения КОС, при всех анализируемых методиках анестезии выявлены однотипные сдвиги метаболической составляющей, которые не требовали специальной медикаментозной коррекции и не приводили к нарушению компенсаторных механизмов организма. Статистически достоверных отличий показателей КОС между группами (ПФ, ПК, ПКЛ) не отмечали. Так, показатель концентрации водородных ионов (рН) артериальной крови во всех указанных группах пациентов снижался с 7,47±0,1 до 7,38±0,01 ед./1 (0,5-1,3%), что не выходило за пределы нормальных значений. Данное изменение было обусловлено некоторым снижением уровня стандартного бикарбоната (HCO3-std) к концу операции на 3,1-7,6% и нарастанием дефицита буферных оснований на 40-90% от начального этапа (с 2±0,5 до 0,2±0,5 ммоль/л). При статистическом анализе параметров кислотно-основного состояния существенных различий между группами ПК и ПКЛ наркоза не определялось. В обеих группах отмечалась достаточная стабильность всех показателей респираторной и метаболической составляющих КОС, что подтверждает отсутствие клинически значимой депрессии дыхания и адекватность анестезии.
В четвёртой главе представлены данные влияния анестезии на сердечно-сосудистую систему по совокупности изменений показателей как центральной, так и периферической гемодинамики у 22 пациентов группы ПФ, у 33 −группы ПК и у 46 − группы ПКЛ.
Исходный гемодинамический статус пациентов всех трех групп был схожим и отражал состояние умеренной гипердинамии, о чем свидетельствовали выраженная тахикардия, повышенные сердечный выброс и минутный объем кровообращения. Эти изменения связаны с развивающейся у пациентов с термической травмой относительной гиповолемией, недостаточностью притока крови к сердцу, токсемией и рядом других факторов [ П., 2000]. Так, показатели артериального давления в группе ПФ превышали нормальные значения на 4,8%, а в группах ПК и ПКЛ − на 6,6%. Индекс ДП также превышал нормальные значения на 15-19%, что косвенно указывает на высокие метаболические потребности сердечной мышцы.
Статистическая обработка результатов выявила схожесть изменений показателей периферической гемодинамики в группах с применением кетамина (ПК и ПКЛ) и их отличие от группы ПФ, но лишь на этапе вводного наркоза. Так, АДс в группе ПФ после вводного наркоза снизилось на 13,9%, АДд − на 8,4% и АДср − на 10,4% от исходного этапа. Замена наркотического анальгетика фентанила на кетамин привела к меньшим изменениям артериального давления. Так, в группе ПК после вводного наркоза и в ходе анестезии происходило снижение АДс − на 5,5%, АДд − на 8,2%, а АДср − на 8%, а в группе ПКЛ − на 5,5%, 4,8% и 7% соответственно. Меньшее влияние на гемодинамику у пациентов в группах с использованием кетамина, видимо, было связано с относительно меньшей дозой пропофола и непосредственно с кетамином, имеющим собственную симпатотоническую активность. Это свидетельствует о «стабилизирующем» действии кетамина при наркозе пропофолом (в то время как наркотические анальгетики оказывают депрессивное влияние на гемодинамику пациентов).
При анализе показателей ЧСС выявлено, что статистически достоверной разницы между всеми обследуемыми группами нет. В группе ПФ анестезии ЧСС после индукции в анестезию и в ходе операции снижалась на 8,5-15,4%, у пациентов группы ПК − на 3,7-17%, а при ПКЛ наркозе − на 3,6-15% от исходного этапа. Аналогичные изменения выявлены при анализе ДП: снижение в среднем на 20,5% до относительно безопасных цифр после вводного наркоза в группе ПФ, на 7,8-13,2% − к этапу взятия трансплантатов при ПК наркозе и лишь на 2,9-17% при методике с использованием лидокаина. Данные изменения расценены нами положительно применительно к пациентам с термической травмой. Высокие исходные показатели кровообращения, кроме предоперационного стресса и влияния введенного для премедикации атропина, характерны для пациентов с ожогами в период септикотоксемиии как отражение максимальной мобилизации всех энергетических возможностей организма в борьбе с инфекцией и интоксикацией. Уровень ДП в группах ПК и ПКЛ достоверно отличался от показателей группы ПФ на этапе вводного наркоза, когда происходило его более значительное снижение в связи с большим замедлением ЧСС.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)