Возможности методов искусственного интеллекта для дифференциальной диагностики подтипов транзиторных ишемических атак (стр. 3 )

·  Имеет место достаточно выраженная и обособленная векторность проградиентного (кресчендо) развития процесса ишемизации мозга, начиная от субклинических пресимптоматических проявлений эпизодов ТИА по векторам континуума их подтипов до инфаркта мозга.

·  Применение математических и формально-логических методов (разведочный анализ данных, на базе разработок по созданию искусственного интеллекта) дает возможность прогнозировать континуум динамического развития вектора начальных проявлений ишемического поражения мозга по одному из изначально исходного подтипа ТИА.

·  Зная наиболее вероятный вектор развития лидирующего подтипа патологического процесса у каждого конкретного обследуемого пациента, ему можно давать более конкретные, адресные лечебно-профилактические рекомендации, обусловленные своеобразием и особенностями соответствующего подтипа ТИА, акцентируя, тем самым, внимание на лечебно-профилактическое этиотропное воздействие на наиболее выраженный этиопатогенетический компонент в контексте динамики «диагноз-лечение» [25, 26].

Необходимость пересмотра устоявшихся представлений о ранних проявлениях преходящих ишемических нарушениях мозгового кровообращения

По мере накопления фактического материала, полученного с применением высокотехнологических методов ангио - и нейровизуализации преходящие ишемические нарушения мозгового кровообращения все с большим трудом начинают умещаться в тесные рамки традиционно сложившихся о них представлений, и уже не удовлетворяют повседневной клинической практике, особенно, в превентивной профилактической ангионеврологии.

Становится все более актуальной необходимость пересмотра диагностических критериев ТИА в сопоставлении с традиционно устоявшимся временнóм определении.

1. Традиционное определение ТИА

ТИА – это остро развивающийся очаговый неврологический дефицит или нарушение зрения, предположительно ишемической природы (соотносимый с бассейном определенной артерии), которые полностью регрессируют за 24 часа. Временной интервал выбран для простоты, так как 2/3 всех ТИА длятся не более часа.

2. Новое определение ТИА

ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией мозга или ретинальной ишемией, для которой типична длительность не более часа, без очевидных признаков острого инфаркта [8, 9]. Иногда используется понятие затянувшийся обратимый ишемический неврологический дефицит (ЗОИНД), в англоязычной литературе - Reversible Ischemic Neurologic Deficit, RIND.

Сопоставление характерных особенностей ТИА в традиционном (временнóм) и новом (на нейропатофизиологической основе поражений мозговой ткани) толковании по G. W. Albers et al (2002) представлено в таблице 3 [29].

Основной временнóй 24-часовой диагностический критерий ТИА вызывает меньше беспокойств, чем само острое начало локальных (фокальных) признаков неврологического дефицита. Он порождает «суточное благодушие» простого наблюдения с колебаниями и раздумьями в расчете на то, что симптоматика «пройдет сама собой», и не инициирует необходимости срочно начинать проведение активных лечебно-профилактических мероприятий. И как следствие, - дает основание для необоснованной и неправомерной отсрочки лечения уже начинающегося инсульта.

Однозначно, основной диагностический акцент должен быть направлен на причину ишемии, а не на продолжительность ее признаков. В кардиологии, например, существует четкая определенность в изначальном дифференцировании «только еще» стенокардии и «уже» состоявшегося инфаркта миокарда. Там прогноз определяется по локализации стеноза или закупорки коронарной артерии, как причин ишемии миокарда, но не по длительности кардиопатологического эпизода. Этому примеру следует последовать и в случае дифференциации ТИА-ишемический инсульт и далее, – острый инфаркт мозга, который, в принципе, может состояться в течение 24 часов, т. е. уложится во временной интервал, отведенный для ТИА.

Таблица 3.

Особенности традиционных и предлогаемых признаков ТИА (G. W. Albers et al., 2002)

ТРАДИЦИОННОЕ, определение, основанное на временнóм факторе	ПРЕДЛОГАЕМОЕ, определение на основе ишемических поражений мозговой ткани
Основано на произвольном суточном сроке 24 часа	Основано на наличии или отсутствии биологически обоснованного окончания патологических проявлений
Дает основание считать, что ишемическая симптоматика началась	Указывает на опасность перехода начавшегося преходящего ишемического процесса в постоянное поражение мозга
Окончательно диагноз ставится преимущественно на временóй, а не на патофизиологической основе	Побуждает к применению нейро-диагностических тестов
Не побуждает к проведению ургентных терапевтических вмешательств при начале развития острой ишемии мозга	Побуждает к проведению ургентных терапевтических вмешательств при начале развития острой ишемии мозга
Неточно предсказывает наличие или отсутствие ишемического поражения мозга	Более точно отражает наличие или отсутствие ишемического поражения мозга
Не дифференцируются различия между станокардией и инфарктом миокарда	Учитываются различия между стенокардией и инфарктом миокарда

Эта ситуация осложняется еще и тем, что, до сих пор среди клиницистов-неврологов нет единого мнения о соответствии морфологических изменений мозга на МРТ изображениях и клинических проявлений ТИА. C. Oppenheim et al. (2006) считают, что пациентов с симптоматикой ТИА и морфологическими изменениями на диффузионно-взвешенных МРТ следует рассматривать как инсультных больных [40].

Судя по все возрастающему количеству публикаций в доступной нам литературе и в Интернете, профилактике преходящих нарушений мозгового кровообращения уделяется все возрастающее внимание с учетом необходимости дифференцированного подхода к распознаванию нюансов их проявления с последующими более обоснованными лечебно-профилактическими мероприятиями по типу SOS-ТИА.

Существующую практику лечения больных с ТИА в стационарах общего инсультного типа stroke units, едва ли можно считать оптимальной. Своеобразие этой патологии c ее способностью к «ускользанию» симптоматики на момент осмотра врачом, несомненно, требует повышенного внимания к себе и особого подхода. Такой подход уже реализован на практике усилиями большого коллектива французских неврологов в нескольких клиниках Франции (Department of Neurology and Stroke Centre, Bichat-Claude Bernard University Hospital, Denis Diderot University and Medical School-Paris VII, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) по программе SOS-TIA с круглосуточным приемом таких пациентов [38].

Если попытаться кратко изложить взаимоотношения проектов SOS-TIA и stroke units, то они выглядят так: основное усилие проекта SOS-TIA преследует цель сделать все возможное, чтобы не дать «своему пациенту» попасть в сферу влияния проекта stroke units.

Между тем, ТИА до настоящего времени, как предвестники инсульта, так и остаются практически неуловимыми, но, в тоже время, их своевременное распознание крайне важно для проведения вторичных профилактических мероприятий [3, 5-10, 17, 31, 33, 34, 36, 38, 40-44]. Существующие методы лечения ТИА, по данным различных информационных и патентных источников, строятся без учета разнообразия по подтипам ТИА без соблюдения стандартов и полного отсутствия их гармонизации. Предлагаемый нами подход к адресному «таргетному» превентивному лечению эпизодов ТИА с дифференциальной диагностикой на базе теории распознавания образов и формальной логики учитывает три наиболее распространенные этиопатогенетические механизма по их подтипам – атеротромботическому, кардиоэмболическому (кардиогенному) и гипертензивному. Они достаточно подробно описаны в предыдущих публикациях [4-6, 13, 18, 19].

К вопросу стандартизации диагностики и лечения ТИА

Как нам представляется, в ангионеврологической диагностике назрела и стала актуальной стандартизация диагностических формулировок по подтипам ТИА, и, что особенно важно, их упорядочение и гармонизация. Впрочем, идея гармонизации медицинских стандартов в системе здравоохранения уже давно назрела, и предпринимаются меры к практической реализации этого намерения в различных сферах медицинской деятельности [28, 29]. В неврологии, в качестве примера гармонизации стандартов врожденных цереброваскулярных заболеваний с применением нейросетевого моделирования, можно привести обширную статью V. Hachinski et al (2006) [35].

Результаты каждого медико-клинического исследования должны удовлетворять качественному стандарту по таким параметрам, как чувствительность, избирательность и точность [4].

При подготовке к проведению медико-клинического исследования сразу же приходится сталкиваться с неприятной, деликатной и уязвимой ситуацией, т. к. в большинстве случаев исходные данные не представлены в единой форме их записи, сами записи попросту не стандартизированы. В реальном положении вещей каждый врач-исследователь обходит это неудобство по-своему. Это вопрос качества исходного материала. Не остается в стороне и количественный аспект – хороших необходимых наблюдений для проведения скрупулезного исследования, как правило, мало, причем, на фоне стремления учесть как можно больше признаков-предикторов. Но во всех случаях вопрос о стандартизации представления исходных данных остается открытым и далеким от удовлетворительного ответа. Здесь, уже на самом начале проведения исследовательской работы, врача-исследователя подстерегают две четко оформленные неприятности. Первая – низкое качество исходных данных для качественного решения поставленной задачи, «мусор на входе, мусор на выходе», эффект GIGO (“garbage in, garbage out”). Это качественный аспект. Вторая – при составлении таблицы исходных данных по признакам-предикторам и количеству наблюдений (составление матрицы MxN), которых, как правило, не хватает, приходится сталкиваться с так называемым, «проклятьем размерности» (“the curse of dimensionality”), т. е. когда матрица исходных данных составлена не корректно – M >N. Это количественный аспект [4, 18]. В этой ситуации остается или вообще отказаться от проведения исследования, или же довольствоваться тем исходным материалом, который имеется. Ассемблирование совместной работы генетического алгоритма и адаптивного нейросетевого классификатора как раз и преследует цель минимизировать последствия влияния на результат исследования этих неприятных моментов при подготовке материала с неточными и некачественными исходными данными.