A - Органическая ОПН
B - ХПН: инфекционные заболевания
Частота развития, факторы риска и смертность вследствие вторичных инфекций в отделении интенсивной терапии у больных, госпитализированных с сепсисом
Lonneke A. van Vught, MD1; Peter M. C. Klein Klouwenberg, MD, PharmD, PhD2,3,4; Cristian Spitoni, PhD5; Brendon P. Scicluna, PhD1,6; Maryse A. Wiewel, MD1; Janneke Horn, MD, PhD7; Marcus J. Schultz, MD, PhD7; Peter Nürnberg, PhD8; Marc J. M. Bonten, MD, PhD3,4; Olaf L. Cremer, MD, PhD2; Tom van der Poll, MD, PhD1 ; for the MARS Consortium
Журнал: JAMA.
Год: 2016 / Месяц: Апрель
Том: 315
Стр.: 1469-1479
DOI: 10.1001/jama.2016.2691
РЕЗЮМЕ
Актуальность
Считается, что сепсис вызывает иммуносупрессию, приводя к увеличению восприимчивости к вторичным инфекциям, которые ассоциированы с поздней смертностью.
Цель
Изучить клинические и генетические характеристики пациентов, заболеваемость и смертность от инфекций, приобретенных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) у больных, госпитализированных в ОИТ как с сепсисом, так и без сепсиса.
Дизайн, условия и участники
Проспективное наблюдательное исследование, включавшее последовательные случаи госпитализации (продолжительностью более 48 ч) в два ОИТ в Нидерландах в период с января 2011 г. по июль 2013 г., стратифицированные в зависимости от диагноза при поступлении (с сепсисом или без инфекции).
Основные исходы и оцениваемые показатели
Первичным исходом была приобретенная в ОИТ инфекция (развившаяся более чем через 48 ч после поступления). Риск смерти (доля смертельных исходов, которые можно было предотвратить при устранении фактора риска, способствовавшего инфекции) определяли с помощью моделирования времени до наступления события, с учетом конкурирующего риска. В подгруппе больных, госпитализированных с сепсисом (n = 461), экспрессию генов в крови (исследование полного набора транскриптов генов в лейкоцитах) анализировали исходно и на момент развития приобретенной в ОИТ инфекции (n = 19) и неинфекционных осложнений (n = 9).
Результаты
Первичная когорта включала 1719 случаев госпитализации с сепсисом (1504 пациента; медиана возраста 62 года, интерквартильная широта [ИКШ] 51-71 год; 924 мужчины [61,4%]). Когорта сравнения включала 1921 случай госпитализации (1825 больных, медиана возраста 62 года, ИКШ 49-71 год; 1128 мужчин [61,8%]), при которых инфекция не развилась в течение первых 48 часов. Инфекции, приобретенные в ОИТ, развились у 13,5% больных, госпитализированных в ОИТ с сепсисом (n = 232), и у 15,1% пациентов, поступивших в ОИТ без сепсиса (N = 291). У пациентов с сепсисом и приобретенной в ОИТ инфекцией, оценка тяжести состояния при поступлении была выше, чем у больных с сепсисом и без приобретенной в ОИТ инфекции (медианы оценки по шкале APACHE IV [Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений] составили 90 [ИКШ 72-107] и 79 [62-98] баллов; Р < 0,001), как и во время пребывания в ОИТ, но различия в исходной экспрессии генов отсутствовали. Через 60 дней процент популяционной смертности, приписываемой приобретенной в ОИТ инфекции, у больных с сепсисом составил 10,9% (95% ДИ 0,9-20,6%), а расчетная разница между смертностью всех больных, поступивших с диагнозом сепсис, и смертностью у лиц без приобретенной в ОИТ инфекции составила 2,0% (95% ДИ 0,2-3,8%; Р = 0,03). Среди случаев госпитализации без сепсиса процент популяционной смертности, приписываемой приобретенной в ОИТ инфекции, через 60 дней составил 21,1% (95% ДИ 0,6-41,7%). По сравнению с исходными показателями наблюдалось снижение экспрессии генов, участвующих в процессах глюконеогенеза и гликолиза на момент развития приобретенной в ОИТ инфекции.
Выводы и практическая значимость
Инфекции, приобретенные в ОИТ, развиваются гораздо чаще у пациентов с сепсисом и более тяжелым состоянием, но вносят лишь незначительный вклад в общую смертность. Геномный ответ больных с сепсисом свидетельствует о подавлении иммунитета на момент развития вторичной инфекции.
КОММЕНТАРИИ
Сепсис – ведущая причина заболеваемости и смертности госпитализированных больных. У пациентов с сепсисом может развиться иммуносупрессия, обусловленная снижением реактивности, истощением, уменьшением в результате апоптоза количества иммунных клеток и увеличения Т-регуляторных и миелоидных супрессорных клеток.
Основная цель этого исследования – изучить частоту развития, факторы риска и смертность, приписываемую приобретенным в ОИТ инфекциям, у больных, госпитализированных с сепсисом. Кроме того, в ходе поискового анализа авторы с помощью анализа полного набора транскриптов в лейкоцитах крови стремились определить различия в ответе организма хозяина на провоцирующие септические события у пациентов, у которых возникли и не возникли приобретенные в ОИТ инфекции.
В этой проспективно набранной когорте 13,5% случаев госпитализации по поводу сепсиса осложнились развитием одной и более инфекции, приобретенной в ОИТ, что было ассоциировано с показателем популяционной приписываемой смертности через 60 дней, равным 10,9% (95% ДИ 0,9-20,9%). Разница между смертностью у всех пациентов с сепсисом и смертностью у пациентов с сепсисом, у которых не возникли приобретенные в ОИТ инфекции, через 60 дней составила 2,0% (95% ДИ 0,2-3,8%). Результаты определения показателя популяционной приписываемой смертности оказались надежными в нескольких анализах чувствительности и анализах в подгруппах.
Помимо ранее описанных факторов риска, таких как центральный венозный доступ и проведение искусственной вентиляции легких, у пациентов, находящихся в более тяжелом состоянии, был повышен риск развития инфекции во время пребывания в ОИТ.
Первоначальные надежды на то, что иммуносупрессия будет объединяющим и общим проявлением у всех больных с сепсисом, у которых наступил неблагоприятных исход, в этом исследовании не подтвердились. Тем не менее, нарушение иммунитета, по-видимому, играет важную роль в этой подгруппе больных.
Проводятся клинические исследования экспериментальных препаратов, предназначенных для восстановления реактивности иммунной системы у больных в критическом состоянии.
Жак ШАНАР (Pr. Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
