История болезни больного туберкулезом

История болезни больного туберкулезом

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х. М. БЕРБЕКОВА»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для специальностей 060101 – Лечебное дело;

НАЛЬЧИК 2013

УДК616.-002.5

ББК 55.4

Рецензенты:

1. - профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ

2. Главный врач ГУЗ «РПТ» МЗ КБР, главный внештатный фтизиатр КБР

Составители: ,

Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 16 с.

Издание содержит методические указания по организации самостоятельной работы студентов.

Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИС университета

C – 12

УДК616.-002.5

ББК 55.4

Введение.

При заболевании туберкулезом изменяются функции своего организма больного вследствие воздействия микобактерий туберкулеза, являющихся антигеном для иммунной системы, а также продуктов распада органов и тканей. Большая вариабельность нейроэндокринного фона, особенности индивидуальной реактивности организма обуславливают при туберкулезе полиморфизм клинических проявлений и способствуют волнообразному течению процесса.

Отсутствие при этом патогноманичных признаков делает диагностику туберкулеза трудной, особенно в ранний период патологического процесса, когда клиническая симптоматика весьма слабо выражена, и требует использования комплекса диагностических методов.

Основные вопросы темы:

1.  Осмотр больного (изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование).

2.  Изучение данных исследований и лечения по клинической истории болезни.

3.  Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого больного, дифференциальной диагностике и лечению.

4.  Написание учебной истории болезни.

Цель работы:

Научиться оформлять и вести историю болезни больного туберкулезом. Проводить обоснование диагноза и его дифференциальную диагностику.

Содержание самостоятельной работы:

I.  Курация больного (аудиторная часть).

II.  Изучение материала темы по литературе.

III.  Написание учебной истории болезни по прилагаемой схеме.

Схема истории болезни курируемого больного.

Кафедра фтизиопульмонологии.

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Куратор:

История болезни.

Паспортные данные больного - выяснение некоторых факторов риска (ФИО, пол, возраст, национальность, место жительства, профессия, место работы).

Пол. Низкая заболеваемость туберкулезом среди женщин.

Возраст. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в возрасте 40 лет и старше, женщины в возрасте 20-40 лет

Семейное положение. Заболеваемость одиноких и разведенных мужчин и женщин выше, чем состоящих в браке.

Род занятий. Значимость факторов риска туберкулеза в зависимости от социального статуса: представители исполнительной и законодательной власти, предприниматели, учены, служащие, студенты, рабочие, крестьяне, бездомные, бродяги, заключенные под стажу.

Место жительство. Среди сельских жителей заболеваемость туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30-40 %, а ее структура более неблагоприятная.

Дата поступления в стационар.

Жалобы при поступлении в стационар и в момент обследования.

Жалобы приоритетные – обусловленные поражением легких, бронхов и плевры; вызванные туберкулезной интоксикацией.

Жалобы (грудной синдром) – кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье.

Жалобы (синдром интоксикации) – лихорадка, потливость, слабеющий аппетит, потеря массы тела, эмоциональная лабильность.

Кашель при легочном туберкулезе. Покашливание (короткий, частый и слабый кашель); сухой кашель (без выделения мокроты); кашель с мокротой (сопровождаемый выделением отделяемого бронхов); рефлекторный (вследствие раздражения некоторых органов, непосредственно не связанных с бронхами, например плевры).

Мокрота при туберкулезе. Кашель со слизистой мокротой; с гнойной (при осложнении хроническим бронхитом); ржавой (окрашенная кровью или пигментами крови); скудной (прожилки крови в мокроте); с запахом (у больных с сопутствующей интеркуррентной инфекцией); обильной (у пациентов с туберкулезом и сопутствующими брохоэктазами).

Одышка у больных туберкулезом при физической нагрузке: небольшая; постоянная; выраженная; ортопноэ – вынужденное сидячее положение при выраженной одышке; экспираторная; инспираторная.

Характеристика кровохарканья. Откашливание мокроты с прожилками крови; легочное кровотечение; массивное отделение крови; фонтанирующее кровотечение из легких).

Особенности лихорадки у туберкулезных больных. Нормальная температура тела встречается часто; повышенная – только ранним утром; субфебрильная; высокая – в тяжелых случаях болезни; гектическая лихорадка – колебание температуры в течение дня с профузными потами, ознобом и приливами крови к лицу при запущенном туберкулезе.

Особенности потоотделения у туберкулезных больных. Склонность к повышенной потливости после работы; постоянный гипергидроз; ночные поты; профузные поты только при запущенных формах туберкулеза.

Особенности аппетита у туберкулезных больных. Снижение аппетита; плохой аппетит; отсутствие аппетита.

Разновидности уменьшения массы тела. Потеря массы тела; похудание; истощение – потеря массы теля, связанная с болезнью.

Проявление эмоциональной лабильности. Чередование слабости и эйфории; неврастения – невроз, характеризующийся ненормальной слабостью; депрессия – снижение жизненной и функциональной активности; легкая эйфория – ощущение психического благополучия, особенно преувеличенного или связанного с заболеванием; апатия – потеря ощущений и эмоций; тенденция к суицидальному поведению, особенно на фоне лечения некоторыми противотуберкулезными средствами.

Данные анамнеза болезни: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее следует установить характер течения процесса (время, частоту и длительность периодов обострения и ремиссии) и проводимого лечения (антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили больной; дессенсебилизирующего; витамино - и гормонотерапия) в стационаре, амбулаторно, в санатории.

Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или хирургическими методами, то необходимо установить их сроки и эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и характер противорецидивной химиопрофилактики.

В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).

Данные анамнеза жизни больного: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе, психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости); месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи. Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность летнего отдыха, занятие спортом.

Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его время и длительность.

Перенесенные заболевания (начиная с детства) с указанием возраста больного, года и характера течения. Особо внимания заслуживают т. н. «маски» туберкулеза: гриппоподобные заболевания, атипичные пневмонии, частые бронхиты, перенесенные в детстве «золотуха» (триада Рубинштейна). Наличие в анамнезе рецидивирующего сухого и экссудативного плеврита, увеличения периферических лимфоузлов, узловатой эритемы, кератоконъюнктивитов, туберкулидов кожи, «ревматизма» Понсе, расстройств с жалобами общего характера (общая слабость и недомогание, нарушение сна аппетита, похудание, повышение температуры тела, ночные поты и т. п.) и признаков поражения легких (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохаркание и кровотечение, боли в груди).

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания).

Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).

Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не трудоспособности, наличие инвалидности.

Наследственность.

Рентгенологический анамнез.

Пребывание в местах лишения свободы.

Проанализировать, не относится ли больной к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Эпидемиологический анамнез. Установлен ли контакт (семейный, бытовой, профессиональный, эпизодический) с туберкулезным больным или животными, больными туберкулезом. Отметить время и длительность контакта.

Данные объективного обследования больного

Данные осмотра. Общее состояние. Сознание. Положение тела. Телосложение. Температура тела. Кожа, видимые слизистые. Состояние подкожной клетчатки. Масса тела. Периферические лимфатические узлы. Мышцы. Суставы. У детей – наличие знака БЦЖ.

Общее состояние больного чаще всего удовлетворительное; иногда может быть средней тяжести, тяжелое общее состояние больного бывает очень редко у впервые выявленных больных; истощение может быть обнаружено только при запущенном туберкулезе; бледность, сухость или дряблость кожи могут обнаруживаться у хронических больных; отрубевидный лишай, связанный с повышенной потливостью (в некоторых случаях); теплый диффузный цианоз (при легочном сердце); пальцы могут иметь вид барабанных палочек (у больных туберкулезом с бронхоэктазами); пораженная половина грудная клетки может отставать в акте дыхания от противоположной; гиперпигментация кожи, складок ладоней (при гипокортицизме, вызванном туберкулезной диссеминаций); «лицо Виолетты», т. е. блестящие глаза, расширенные зрачки и румянец (при хриончском течении болезни)

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: определение наличия регидности и болезненности мышц (симптомы Штернберга Поттенджера-Воробьева), положение трахеи («вилочковый» симптом Рубинштейна), голосового дрожания.

Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в зонах тревоги подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализуются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).

Данные аускультации. Общее ослабление дыхания при эмфиземе; местное ослабление дыхания при уплотнении легкого или ателектазе; бронхиальное дыхание при массивном фиброзе легкого. Амфорическое дыхание при гигантской каверне (более 6 см); жесткое дыхание при туберкулезе легких и бронхите; незвучные влажные хрипы после покашливания у больных на ранних стадиях болезни; мелкопузырчатые хрипы при инфильтрате; крупнопузырчатые хрипы при наличии каверны в легких; сухие хрипы у больных туберкулезом и бронхитом.

Органы кровообращения.

Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).

Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

Мочевыделительная система.

Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.

Эндокринная система:

осмотр и пальпация области щитовидной железы. Осмотр глаз и определение «глазных» симптомов.

Нервная система.

Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.

Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.

Методы и результаты исследований:

1.  Общие анализы крови и мочи при поступлении и на момент курации.

2.  Исследования мокроты на МБТ (бактериоскопический и бактериологический методы, определение чувствительности МБТ к химиопрепаратам). Посевы мочи на МБТ.

3.  Биохимическое исследование крови: белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови.

4.  Показатели туберкулиновых проб.

5.  Иммунограмма.

6.  Результаты лучевых методов (рентгенологическое исследование, УЗИ) при поступлении и на момент курации (даты, описание).

7.  Трахеобронхоскопия (дата, заключение).

8.  ЭКГ (дата, заключение).

9.  Исследование ФВД (дата, заключение).

10.  Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, гинеколога, уролога, онколога и др.).

11.  Данные гистологических и цитологических исследований (БАЛЖ, биопсийный материал), исследование плевральной жидкости.

Лабораторная диагностика туберкулеза. Изучение гемограммы: диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.

Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, гликоген, щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность, микроэлементы (железо, медь, и др.) ферменты.

Исследование мокроты: морфология микобактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах и желудка, в моче, в люмбальной и плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элемента тетрады Эрлиха.

Исследование мочи: изменение в моче при токсико-инфекционной почке, при туберкулезе почек, при амилоидозе.

Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.

Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.

Инструментальная диагностика туберкулеза.

Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов.

Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения. Чтение бронхограмм.

Биопсия различных органов: а.) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) медиастиноскопия и медистиноторакальная пункционная биопсия легкого, открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (пи амилоидозе и других заболеваниях почек).

Туберкулин диагностика. Туберкулин. Виды туберкулина: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартных разведении ( с твином - 80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы, накожная (Моро и пластырная); кожная (Проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту); подкожная (Проба Коха); БЦЖ-тест.

Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия.

Обоснование клинического диагноза туберкулеза органов дыхания.

Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе обследования с учетом жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, трахеобронхоскопии, показателей туберкулиновых проб, иммунограммы, функциональных показателей. Необходимо указать конкретные данные, подтверждающие диагноз (форму, локализацию, по долям и сегментам легкого, фазу, осложнения, наличие или отсутствие бактериовыделения).

Дифференциальная диагностика.

Провести дифференциальную диагностику с 2-3 сходными заболеваниями.

Лечение.

1.  Режим (постельный, палатный, свободный).

2.  Диета (стол № 11 или др.).

3.  Этиотропная терапия (химиотерапия).

Следует определить категорию больного в соответствии с приказом МЗ и СР № 000 и назначить лекарственные препараты (по-латыни, суточная доза, метод введения).

4.  Патогенетическая терапия (медикаментозная, иммунокоррегирующая, физиотерапия).

5.  Коллапсотерапия.

6.  Показания к хирургическому лечению.

7.  Прогнозируемые сроки лечения (интенсивная фаза и фаза поддерживающего лечения).

Дневники наблюдения (2-3 за время курации).

Эпикриз.

Отразить динамику за время наблюдения и лечения больного в стационаре по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других видов исследования.

Проанализировать прогноз для лечения консервативными методами (благоприятный, неблагоприятный). Определить показания для хирургического лечения, для направления больного в санаторий, для продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях или в стационаре.

Оценить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности (временная и стойкая утрата трудоспособности, необходимость трудоустройства, эпидемиологические показания).

Форма контроля: Разбор курируемого больного на практическом занятии. Проверка истории болезни преподавателем.

Консультации по теме проводит преподаватель в процессе цикла.

Дополнительные консультации - по кафедральному графику ежедневно с 14-00.

Контрольные вопросы

1.  Назовите особенности анамнеза жизни у больного туберкулезом.

2.  Перечислите обстоятельства и факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на организм больного

3.  Назовите патологические явления на коже и слизистых оболочках, которые могут иметь место при наличии туберкулезного процесса в легких.

4.  Какие изменения грудной клетки могут быть выявлены у больного туберкулезом легких?

5.  Назовите симптомы функциональной защиты мышц плечевого пояса

6.  В каких случаях при пальпации определяется понижение голосового дрожания?

7.  Перечислите зоны тревоги, требующие особого внимания при аускультации?

8.  Какие основные типы дыхания следует различать при аускультации?

9.  Где выслушивается в норме бронхиальное дыхание?

Литература

Основная литература:

1.  , и соавт. «Фтизиатрия» - М., 2004 г.

2.  Перельман . Национальное руководство. М., 2007 г.

3.  , Лебедев .-М., 2005 г.

Дополнительная литература:

1.  «Туберкулез». – М., 1995 г.

2.  , «Туберкулез» - М., 1999 г.

3.  «Болезни органов дыхания». Руководство по внутренним болезням. Под ред. – М., 2000 г.

4.  «Туберкулез». Руководство для врачей. Под ред. – М., 1996 г.