История болезни

Кубанская государственная медицинская академия.

Кафедра нервных болезней.

История болезни.

Паспортная часть.

В, 22 года

Студентка ИМСИТ.

Дата поступления: 5.09.98г.

Диагноз при поступлении: черепно - мозговая травма.

Клинический диагноз: закрытый перелом затылочной кости. Ушиб головного мозга. Ссадины затылочной области.

Жалобы.

На головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту.

Анамнез болезни.

Со слов больной: вечером в 22 часа 4.10.98г., в состоянии алкогольного опьянения выпала со 2-го этажа, ударилась затылком. Сознание не теряла. Утром 5.10.98г. была однократная рвота. Обратилась в травмпункт самостоятельно, откуда была направлена в нейротравматологическое отделение Краевой больницы.

Анамнез жизни.

Туберкулез, сифилис, СПИД, нервно - психические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

В 1990г. перенесла вирусный гепатит.

Неврологический статус.

Состояние психики: сознание ясное, адекватна, контактна, ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует полу, возрасту и образованию больной. Память сохранена. Речь внятная. Чтение, письмо, счет не нарушены. Праксис и гнозис без патологии.

Менингеальные симптомы.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота.

Собственно менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепные нервы.

1-я пара - обонятельные нервы.

Обоняние не нарушено, запахи дифференцирует. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-я пара - зрительный нерв.

Острота зрения D=S=1,0. Цветоощущения в норме. Сужение полей зрения не выявлено. Глазное дно без патологических изменений, калибр сосудов равномерный.

3-я, 4-я, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Ширина глазных щелей нормальная D=S. Анизокория D>S, мидриаз с двух сторон. Реакция на свет содружественная, сохранена. Нистагм - горизонтальный, вправо.

5-я пара - тройничный нерв.

Парестезий и болей в проекции ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица сохранена. Болезненности в области точек Валле не выявлено. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены. Движение нижней челюсти в полном объеме, трофика и сила жевательных мышц в норме, тризма нет. Мандибулярный рефлекс - сохранен.

7-я пара - лицевой нерв.

Лицо симметрично в покое и при движении. Лагофтальма, гиперакузии, слезотечения нет.

8-я пара - преддверно - улитковый нерв.

Шум в ушах отсутствует. Острота слуха в норме.

Головокружение и нистагм выражены незначительно. Статика и координация в норме.

9-я, 10-я пары - языко - глоточный и блуждающий нервы.

Нарушение функции языко - глоточного и блуждающего нервов не выявлено.

11-я пара - добавочный нерв.

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняет свободно. Атрофии отсутствуют, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах нет.

12-я пара - подъязычный нерв.

Язык не изменен, подвижность его сохранена, артикуляция речи не нарушена.

Вкус.Общая и вкусовая чувствительность - без патологии.

Двигательная сфера.

Походка ровная. Атрофий, фасцикуляций, фибрилляционных подергиваний нет. Тонус мышц нормальный. Объем активных движений полный, темп их нормальный, сила мышц - 5 баллов.

Судорожных припадков нет.

Координация движений.

Координация движений не нарушена. В позе Ромберга - устойчива. Почерк четкий.

Рефлексы.

Сухожильные рефлексы D=S, торпидны. Патологических рефлексов нет.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов отсутствуют. Патологии со стороны позвоночника не выявлено. Расстройств чувствительности нет.

Вегетативно-трофические функции.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. На тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии пульсация определяется. Дермографизм белый. Функция тазовых органов не нарушена.

Status localis.

В левой затылочной области имеется ссадина размером 1,0´1,0 см.

Данные дополнительных методов исследования.

ЭХО - ЭГ - смещения М - Эха нет.

Компьютерная томография: На томограмме, серии компьютерно-томографических срезов получено изображение суб - и супраменториальных структур головного мозга в нативном виде.

Справа - на лобно-височном стыке определяются очаги неравномерно повышенной плотности - геморрагическое пропитывание. Легкогидроцефальная желудочковая система расположена по средней линии. Субарахноидальное пространство очагово расширено в лобных долях. Отмечается перелом левой затылочной кости. Заключение: КТ-признаки очагов геморрагического пропитывания на лобно-височном стыке справа.

Рентгенологическое исследование: На задней полуаксиллярной краниограмме определяется двойной линейный перелом затылочной кости слева.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9´1012, гемоглобин - 121 г/л,

лейкоциты - 9,1´109 г/л, эозинофилы - 1, палочкоядерные - 8, сегментоядерные - 50, лимфоциты - 39, моноциты - 2, СОЭ - 12 мм/ч, ПТВ-21 мин., Мf - 0,38, свертывание крови - 3 мин. 55 секунд.

Клинический диагноз.

На основании жалоб на головные боли, тошноту, головокружение; данных анамнеза - наличие черепно-мозговой травмы; учитывая данные дополнительных методов исследования - компьютерной томографии и рентгенологического исследования, а также лабораторные данные, можно поставить клинический диагноз: первичная изолированная, закрытая, непроникающая среднетяжелая черепно-мозговая травма; закрытый перелом затылочной кости; ушиб головного мозга средней тяжести, ссадина затылочной области.

Список литературы.

1. Гусев болезни. М. «Медицина» 1988г.

2. Ромаданов Киев «Высшая школа» 1990г.