История болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ. РАЗВИТИЯ РФ

Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. ак.

Кафедра Общей Хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

(Группа 331)

Преподаватель:

Санкт-Петербург, 2011/2012

Официальные данные:

ФИО:

Дата рождения: 1935 год (77 лет), г. Черкесс, Ставропольский край

Профессия: пенсионерка

Дата поступления: май 2012, в плановом порядке

Жалобы при поступлении:

Боли в правом подреберье, диспептические расстройства, пупочная грыжа.

Anamnesis morbi:

С 2009г стоит на учёте с диагнозом гепатит С. В ноябре 2011 года на основании жалоб пациентки на боль в правом подреберье, диспептические расстройства, желтизну слизистых, кожи и склер, общую слабость, а также на основании объективных данных: во время медицинского осмотра и объективного обследования в поликлинике были обнаружены камни в желчном пузыре, был поставлен диагноз желчекаменной болезни. От оперативного лечения не отказалась и в 2011 году лапароскопически была произведена холецистэктомия. В мае 2012 года снова поступила в клинику с жалобами на боль в правом подреберье. На основании ФГДС выявлена стриктура терминального отдела холедоха и сужение просвета двенадцатиперстной кишки на протяжении 1,2 см. Также выявлена пупочная грыжа.

Anamnesis vitae:

Биографические данные: Место рождения – г. Черкесс, Ставропольский край, условия жизни в детстве удовлетворительные.

В Ленинграде с 1980 г.

Перенесенные заболевания:

1959г – после первых родов поставлен диагноз геморрой.

1960г – произведён аборт на 6 неделе.

1961г – внематочная беременность и оперативное удаление яичника и маточной трубы.

1963г – повторная внематочная беременность и оперативное удаление второго яичника и второй маточной трубы.

1975г - поставлен диагноз миома матки.

2000г – поставлен диагноз гипертоническая болезнь.

2008г – вывих в области ключично-акромиального сустава лопатки, а также перелом в области плечевого сустава, перелом в области локтевого сустава, в результате чего – повреждение лучевого и локтевого нервов, онемение пальцев, кисти, парестезии, боли, потеря чувствительности кожи.

Декабрь 2011г – удаление нескольких зубов.

Май 2012г – поставлены зубные протезы.

Хронические интоксикации:

Не курила, алкоголь и наркотики не употребляла.

Эпиданамнез: Туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными за последние два месяца не было. В последние шесть месяцев не выезжал за пределы города. Гемотрансфузии отрицает. С 2009 года стоит на учете с диагнозом гепатит С.

Алергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Семейно-половой анамнез: живёт одна, муж умер в 1999г, дочь 53 года.

Социально-бытовой анамнез: условия жилья хорошие, 2-х-комнатная квартира.

Страховой анамнез:инвалид 2гр по общему состоянию.

Status Praesens:

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное, на левом боку. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 170см, вес 92кг.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. В правой и левой нижней области живота рубцы от оперативных вмешательств по поводу внематочной беременности. Видна пупочная грыжа. Видимы слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу.

Подкожно жировой слой выражен немного избыточно.

Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус снижен на левой руке вследствие повреждения лучевого и локтевого нервов.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на аa. radiales ритмичный, 65уд/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.

Пульсация сосудов стоп на a. dorsalis pedis и a. tibialis anterior сохранена.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.

Границы относительной сердечной тупости
Межреберье	Правая	Левая
1	l. sternalis dex	l. sternalis sin
2	l. sternalis dex	l. sternalis sin
3	0,5 см кнаружи от l. sternalis dex	0,5 кнаружи l. parasternalis sin
4	0,5 см кнаружи от l. sternalis dex	1,0см кнутри от l. medioclavicul. sin
5	-	0,5см кнутри от l. medioclavicul. sin
Умеренная гипертрофия левого желудочка

Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя	Нижний край IV ребра
Правая	l. sternalis
Левая	l. parasternalis
Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации сердца тоны приглушены, акцент на аорте.

Артериальное давление: 140/90mmHg

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 15 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Тип дыхания – грудной.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких
Линия	Справа	Слева
l. parasternalis	VI м/р	-
l. medioclavicularis	VI ребро	-
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Th11	Th11
Подвижность краев легких	5см	5см

Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.

При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки немного напряжены справа, безболезненны.

Глубокая пальпация не проводилась в связи с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой.

Печень при пальпации определяется у края правой реберной дуги, слегка болезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен.

Селезенка не пальпируется.

Больная отмечает боли в правом подреберье, диспептические расстройства.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, 4-5 раз ночью в связи с приемом итролекса. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis:

В правом подреберье определяется болезненность.

Диагноз:

На основании данных ФГДС выявлена стриктура терминального отдела холедоха.

План обследования

·  Узи брюшной полости – на предмет патологии органов брюшной полости.

·  ФГДС – в связи с диспептическими расстройствами и болями в правом подреберье.

·  Общий анализ крови

·  Биохимический анализ крови

·  ЭКГ – на предмет сердечных патологий.

·  Определение времени свертываемости крови и кровоточивости.

·  Анализ крови на групповую и резус-принадлежность.